林志東，文寵佩，王 賓，陳瓊輝，曾軍梅

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院介入科，海南 ?？?570311)

圖1 患者男，43歲，介入栓塞止血術中DSA 左側髂內動脈栓塞后行左髂總動脈造影動脈期示左股總動脈及其分支未見明顯出血(A)，延遲期盆腔區(qū)左側見對比劑積聚(B，黑箭)，超選擇性插管造影示左腹壁下動脈分支遠端對比劑外滲(C，白箭)，采用微彈簧圈栓塞后再次造影，延遲期示對比劑外溢消失(D)

失血性休克是骨盆骨折患者首位死因,病死率達25%以上[1-2]。重度骨盆骨折伴休克者死亡率高達57%[3]。早期采取快速、有效的止血措施是搶救的關鍵，介入栓塞治療成功率可達81%～100%[4]。然而，臨床治療骨盆骨折合并失血性休克時，常因患者血容量嚴重不足、血管收縮、小動脈出血隱匿而遺漏責任血管，從而影響止血效果。我院對14例骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血患者進行急診介入栓塞止血，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年10月于我院接受急診動脈栓塞止血的14例創(chuàng)傷性骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血患者，男12例，女2例，年齡17～86歲，平均(44.9±21.9)歲；其中交通傷11例，高處墜落傷3例。對所有患者入院后均予以積極綜合搶救(對12例急診全腹CT掃描后行急診介入診療，2例直接行急診介入診療)。納入標準：①骨盆骨折合并出血，損傷小動脈為髂內、外動脈各知名動脈分支的分支血管；②治療期間未中途轉院，并具有完整的臨床資料；③患者或家屬對治療過程及風險知情同意。排除標準：①不能明確診斷骨盆骨折合并出血者；②肝、脾、腎破裂大出血引起休克者；③不能耐受介入治療或對介入治療藥物、器材有過敏現(xiàn)象者。14例中，合并創(chuàng)傷性濕肺6例，合并肋骨骨折3例，合并腦挫裂傷1例，合并髂腰肌血腫7例、骶前血腫2例、髂腰肌及骶前血腫2例，合并髂腰肌、骶前及臀肌血腫3例；10例出現(xiàn)失血性休克，其中合并肝挫裂傷4例、腎挫裂傷3例、脾挫裂傷1例、小腸損傷1例、直腸損傷1例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis zee biplan多功能血管造影機引導介入栓塞止血。選擇健側或損傷相對較輕側股動脈(對其中3例于超聲引導下穿刺)，以Seldinger技術穿刺股動脈成功后，分別行腹主動脈、髂總動脈(患側髂血管造影優(yōu)先)、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈及腸系膜下動脈造影，觀察動脈期及延遲期(髂血管延遲：8～10個心動周期)圖像。采用2.7F同軸微導管精確超選擇插管至出血小動脈，以明膠海綿顆粒、微彈簧圈進行栓塞，栓塞后復查靶動脈造影，至無對比劑溢出時結束栓塞治療。

2 結果

14例患者骨盆骨折、小動脈損傷及治療、轉歸情況見表1。對14例均成功完成栓塞止血，動脈期造影血管損傷部位未見對比劑外溢(圖1A、2A)，延遲期共發(fā)現(xiàn)34條小支動脈損傷出血(圖1B、2B)，均經(jīng)超選擇性插管栓塞成功(圖1C、1D、2C、2D)。

圖2 患兒男，17歲，介入栓塞止血術中DSA 左側髂動脈造影示血管明顯收縮，動脈期未見出血征象(A)，延遲期左側閉孔區(qū)域可見對比劑呈小片染色(B，黑箭)，以微導管超選擇性插管造影可見對比劑外溢(C，白箭)，采用微彈簧圈栓塞后再次造影，對比劑外溢消失(D)

術后2例患者因失血性休克、嚴重酸中毒及多臟器衰竭死亡。其余12例患者中，4例合并肝挫裂傷，介入栓塞前CT提示肝包膜下少量積血，其中2例DSA表現(xiàn)為輕度肝動脈門靜脈瘺，采用少量明膠海綿顆粒栓塞，另2例DSA未見明顯異常；3例合并腎挫裂傷，DSA無陽性發(fā)現(xiàn)；1例合并脾挫裂傷，對其進一步行部分脾動脈栓塞；1例合并小腸損傷，DSA無陽性發(fā)現(xiàn)；1例合并直腸損傷，于介入栓塞后行外科直腸修補術；另2例未合并其他臟器損傷。

3 討論

骨盆骨折引起出血的血管主要為髂內動脈主干及其分支、髂外動脈分支及骶正中動脈等動脈，以及髂內靜脈及其屬支出血，骨折端的松質骨區(qū)、骨盆周圍靜脈叢及骨折周圍軟組織中的微小動靜脈損傷。來自髂內動脈或其分支損傷的出血往往來勢兇猛，出血量大，患者可在短時間內迅速休克甚至死亡[5]。骨盆骨折常合并相應部位動脈分支橫斷、挫裂和破損[6]，并與骨折嚴重程度和骨折部位相關[7]。影像學檢查、尤其是CT檢查可充分顯示骨折錯位、盆腹腔積血、腹膜后血腫、盆壁血腫情況及有無胸腹腔臟器損傷等，并預判可能的出血部位；傷情允許時，對骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血患者在急診介入栓塞止血前行CT檢查，有利于進一步指導介入治療[8]。本組14例中，對12例于介入治療前行急診CT檢查。

多數(shù)情況下，對中小動脈破裂出血，僅予一般處理往往難以達到止血目的，多需要進行經(jīng)導管栓塞[9]。急診介入栓塞治療對骨盆骨折大出血止血效果明顯[7,10]，但骨盆骨折合并大出血患者存在低血容量、低血壓、低灌注情況，且可能需要抗休克治療而使用收縮血管藥物(如去甲腎上腺素等)，導致全身血管收縮[11]，使得小動脈損傷隱匿性出血在非選擇性造影時不易檢出。栓塞術中超選擇性插管造影發(fā)現(xiàn)對比劑明顯染色，可明確診斷小動脈出血。本研究中，小動脈損傷指髂內、外動脈分支血管損傷，隱匿性出血指臨床明確骨盆骨折合并出血、但非選擇性動脈血管造影損傷部位未見對比劑外溢或積聚，而超選擇性插管造影則可見明顯對比劑外滲、積聚。術中血管造影時應注意：①根據(jù)患者的血容量狀態(tài)、血管收縮情況，選擇適當?shù)膶Ρ葎﹦┝?、速率及壓力；②適當延長血管造影延遲期時間，本研究中延遲8～10個心動周期；③行選擇性靶血管造影，仔細觀察損傷部位血管顯影情況；④對可疑出血的小動脈采用微導管超擇性插管造影。

介入栓塞治療骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血時，栓塞水平不同，可產(chǎn)生不同的栓塞效果。毛細血管水平栓塞可致組織缺血、壞死；小動脈水平栓塞則側支循環(huán)易于建立，較少造成組織缺血、壞死；主干栓塞后側支循環(huán)極易建立，極少造成組織缺血壞死。本研究以保證有效止血且避免組織缺血、壞死為目的，栓塞劑選用明膠海綿顆粒(560～1 000 μm)和微彈簧圈。一般情況下，對髂內動脈小分支血管，以微導管超選性插管到位后，在透視下緩慢間斷性注入明膠海綿顆粒栓塞為主，必要時輔以微彈簧圈栓塞；對髂外動脈小分支血管則選用微彈簧圈栓塞。此外，應警惕因小動脈管徑過小造成顆粒栓塞劑反流，導致異位栓塞或出現(xiàn)假性栓塞結果致術后再通出血及使用液體栓塞劑導致組織壞死。

表1 14例骨盆骨折、血管損傷及治療情況

有研究[12-13]報道，于骨盆骨折后3 h內成功實施介入栓塞治療，可明顯提高患者生存率。本研究通過微導管超選擇性插管栓塞對14例患者共成功栓塞34條出血小動脈，技術成功率100%(34/34)；術后12例患者血壓平穩(wěn)上升，2例因失血性休克、嚴重酸中毒、多臟器衰竭死亡，臨床成功率85.71%(12/14)。既往研究[14]報道，因血管栓塞治療骨盆骨折大出血導致缺血、壞死并發(fā)癥的發(fā)生率為1.1%。本研究以止血為目標，未行末梢栓塞，未出現(xiàn)盆腔臟器及局部組織缺血壞死等嚴重并發(fā)癥。

本研究的主要不足在于樣本量較小，且為回顧性研究，有待今后加大樣本量進行前瞻性研究。

骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血受患者低血容量、低血壓及低灌注等因素的影響而不易被發(fā)現(xiàn)，延遲期造影及微導管超選擇性插管可提高其檢出率。急診介入栓塞治療是有效止血措施，但僅為救治手段之一，對此類患者多需多學科協(xié)作，及時給予綜合治療。