王 聰,郭 秀,曲姍姍,張 捷,董春玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者女，52歲，因“間斷性右側(cè)胸痛3個(gè)月余，加重1個(gè)月”于2016年9月19日入院，患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性右側(cè)胸痛，性質(zhì)為間斷性，鈍痛，與體位和呼吸無(wú)明顯關(guān)系，自行口服抗感染藥物(阿奇霉素，日1次，0.5 g；阿莫西林，日3次，0.5 g)治療，胸痛有所緩解，1個(gè)月前上述癥狀加重，同時(shí)伴有干咳，無(wú)呼吸困難，行胸部CT示：右下肺支氣管擴(kuò)張，右下肺毛玻璃狀陰影。病程中存在盜汗，無(wú)發(fā)熱。該患者自述既往有出血熱病史10余年，系統(tǒng)治療后痊愈。有從事木耳養(yǎng)殖行業(yè)的特殊職業(yè)史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，全身體表未觸及腫大淋巴結(jié)，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈清音，肺肝界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，余查體未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功離子、心肌酶、免疫常規(guī)、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、痰一般細(xì)菌/真菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌、T-SPOT、腫瘤標(biāo)志物等未見(jiàn)明顯異常，自帶胸部CT(2016.09.05)示：右下肺支氣管擴(kuò)張，右下肺毛玻璃狀陰影。

入院后給予初步診斷：右下肺支氣管擴(kuò)張合并感染、肺部陰影待查?？紤]不除外真菌感染、腫瘤等的可能，于我科行纖維支氣管鏡檢查，鏡下未見(jiàn)明顯異常，并于右肺下葉

B6、B10行灌洗查脫落細(xì)胞、抗酸桿菌。送檢灌洗液標(biāo)本內(nèi)有少量腺上皮、鱗狀上皮、噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。入院后給予哌拉西林舒巴坦抗感染后，患者癥狀較入院時(shí)有明顯好轉(zhuǎn)，并于9.28給予復(fù)查肺部CT(圖1，①②)示：右肺下葉支氣管擴(kuò)張合并感染，右肺下葉空洞性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床，待除外曲霉病所致。結(jié)合該患者現(xiàn)有癥狀、體征、輔助檢查及木耳養(yǎng)殖相關(guān)職業(yè)，考慮有真菌感染可能性大，并給于伏立康唑靜點(diǎn)抗真菌治療近2周，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并于10.10給予復(fù)查肺部CT(圖1，③④)未見(jiàn)明顯變化，進(jìn)一步提檢胸部增強(qiáng)CT(圖1,⑤⑥)：未見(jiàn)異常強(qiáng)化影。進(jìn)一步給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺以明確病變性質(zhì)，常規(guī)病理回報(bào)：(右肺下葉)肺組織內(nèi)有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮增生，有碳沫沉著。常規(guī)細(xì)胞回報(bào)：(右肺下葉)穿刺標(biāo)本內(nèi)有少量腺上皮，并見(jiàn)少量細(xì)胞,胞漿融合，核無(wú)明顯異型性，未見(jiàn)確切腫瘤細(xì)胞及真菌，請(qǐng)結(jié)合臨床。為進(jìn)一步明確診斷指導(dǎo)治療，反復(fù)向患者及家屬交代病情及進(jìn)一步診治方案，患者及家屬經(jīng)過(guò)反復(fù)商量，同意進(jìn)一步行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)(圖2)：(右肺下葉)送檢肺組織內(nèi)見(jiàn)較多急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，有淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖維組織增生，支氣管黏膜破壞，部分支氣管腔內(nèi)有炎性滲出，有放線菌菌團(tuán)。術(shù)后患者好轉(zhuǎn)后出院，目前該患者情況良好，現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 ①②：抗感染10天后復(fù)查肺部CT；③④⑤⑥：抗真菌2周后復(fù)查肺部CT及增強(qiáng)CT

圖2 (①：箭頭標(biāo)識(shí)處為放線菌菌團(tuán)，鏡下4倍；②：鏡下20倍)

2 討論

放線菌是因?yàn)轭w粒中的菌絲成放射狀排列而稱為放線菌，通常累及頸面部(55%)、腹盆腔(20%)、胸(15%)和混合器官(10%)，放線菌是人口腔的菌群之一，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)或口腔衛(wèi)生差和相關(guān)的牙科疾病可能會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。

肺放線菌臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，常見(jiàn)的臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、低熱、體重減輕，也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等，且癥狀持續(xù)時(shí)間為2周至18個(gè)月[3]，歐洲的研究表明，肺部放線菌病最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽和胸痛，在亞洲更常見(jiàn)的是咯血[4]，其典型的胸部CT表現(xiàn)為慢性階段性空腔實(shí)變影，包括壞死、低衰減區(qū)，常出現(xiàn)空洞形成和周圍強(qiáng)化，依靠影像學(xué)診斷方法是非特異性的，在國(guó)內(nèi)某項(xiàng)肺放線菌病11年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)<50%的患者出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)，且在放線菌病的病人中，只有7%的人在入院時(shí)被懷疑有放線菌病，且肺癌是最常見(jiàn)的初始診斷[5]，可見(jiàn)放線菌的誤診率高的，且與肺癌鑒別的過(guò)程中，不主張臨床醫(yī)生采用PEC-CT檢查相鑒別，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)放線菌肺炎在PET-CT上表現(xiàn)為FDG高攝取，容易引起臨床醫(yī)生的誤診[6]。本文報(bào)道的這例放線菌肺炎在診治過(guò)程中結(jié)合患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及木耳養(yǎng)殖職業(yè)史，曾誤診為曲霉感染，且有報(bào)道指出放線菌肺炎的血清GM實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[7]，所以應(yīng)注意與肺曲霉菌的鑒別。

雖然放線菌肺炎缺乏明顯的特異性癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，但有文獻(xiàn)表明硫黃顆粒是放線菌病典型的組織學(xué)特征，但是對(duì)疾病的敏感性及特異性不高，因?yàn)槿缰Z卡菌病也可產(chǎn)生相同的現(xiàn)象，在一項(xiàng)肺放線菌病的回顧性分析中僅有28.9%患者表現(xiàn)出典型的硫磺顆粒[8]，故放線菌感染診斷帶來(lái)許多挑戰(zhàn)，且使用支氣管鏡檢查肺部放線菌的檢出率明顯低于手術(shù)活檢，一次活檢不一定能取到明確診斷的病變組織，并且活檢的成功也取決于肺部腫塊的位置，且在臨床上，單一陰性支氣管鏡檢查不能排除肺癌的診斷，應(yīng)多次多方位取活檢來(lái)提高診斷的正確率，必要時(shí)可行二次支氣管鏡檢查，但由于纖維支氣管鏡活檢或經(jīng)皮活檢相關(guān)的創(chuàng)傷優(yōu)于手術(shù)創(chuàng)傷，在臨床上還是應(yīng)該首選支氣管鏡檢查或經(jīng)皮活檢[4]，本例病例纖支鏡、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿結(jié)果為陰性，考慮與穿刺組織小，病理保存方法不適宜相關(guān)。也有文獻(xiàn)提出對(duì)于放線菌的培養(yǎng)和鑒定可使用新的分子遺傳學(xué)方法，培養(yǎng)和鑒定放線菌的困難導(dǎo)致使用新的分子遺傳方法，如16s rRNA基因測(cè)序，這有助于更快速和準(zhǔn)確地鑒定放線菌，但這些技術(shù)在常規(guī)臨床實(shí)踐中并未廣泛使用，因?yàn)樗鼈儍H在專門實(shí)驗(yàn)室可用，在臨床診斷的敏感性與特異性缺乏臨床數(shù)據(jù)[9，10]。

目前放線菌的治療主要是給予長(zhǎng)時(shí)間大劑量青霉素靜脈滴注，用法為持續(xù)2-6周靜點(diǎn)1800-2400萬(wàn)u/d，后改用青霉素V(或阿莫西林)口服6-12個(gè)月[11]，然而對(duì)于青霉素過(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)可以應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物和克林霉素，并應(yīng)注意肺部放線菌感染可能合并有其他細(xì)菌的感染[4]，在本文報(bào)道的臨床資料中，因患者曾口服阿奇霉素、阿莫西林，但療效欠佳，考慮與劑量及療程不足相關(guān)，且有研究表明，接受手術(shù)治療的患者有更好的預(yù)后，因此我們可以考慮手術(shù)干預(yù)聯(lián)合內(nèi)科治療可以作為復(fù)雜的肺放線菌病早期和積極的治療方式，避免病變引起肺組織的破壞,且經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效或懷疑合并其他病變時(shí)，或者伴有膿腫形成與膿胸者可選擇外科手術(shù)治療，并且術(shù)后患者可能需要更短的抗生素治療方案，完全切除肺部病變而不進(jìn)行術(shù)后抗生素治療也可能足以實(shí)現(xiàn)治愈[8，12-14]，在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于完全切除肺部放線菌病的患者短期抗生素治療或無(wú)治療未觀察到復(fù)發(fā)病例[15]。

本例提示：對(duì)肺部空洞改變的病例，常規(guī)治療方法療效欠佳時(shí)，不僅需考慮肺癌、肺結(jié)核及肺霉菌感染等常見(jiàn)病，還應(yīng)予以全面考慮，注意一些少見(jiàn)菌感染，同時(shí)也應(yīng)該注意兩種疾病是否共存的可能，也有報(bào)道報(bào)告肺癌與放線菌共存的病例及肺曲霉菌病與放線菌病同時(shí)發(fā)生的病例，故提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早診早治，將進(jìn)一步改善該病的預(yù)后。