胡辰宇，趙怡璇，劉 爽，呂冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科,吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者男，44歲，主因勞累后胸悶3年，發(fā)熱伴癥狀加重60天入院。入院60天前患者突發(fā)高熱，體溫最高可達(dá)39℃，心悸氣短加重，自服退熱藥物控制，此后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，先后給予抗生素及退熱藥處理，癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，入院前一天患者腹痛，行腹部CT檢查提示脾梗塞。病程中患者有咳嗽、咳少量白痰。既往史：高血壓3年，最高血壓達(dá)170/60 mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，未監(jiān)測(cè)血壓。入院查體：T 37.9℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 114/ 58 mmHg，雙肺呼吸音粗，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增加(17.3×109/L,75.2%)，淋巴細(xì)胞比例減少(11.9%)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室高電壓。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣為二葉，呈左右排列，回聲增強(qiáng)增厚，其上可見(jiàn)多個(gè)斑片樣強(qiáng)回聲，尤以前交界處為著，較大者約10.9 mm×9.2 mm，隨心動(dòng)周期擺動(dòng)(圖1)；主動(dòng)脈瓣前交界前方瓣周可見(jiàn)大小約31.7 mm×14.9 mm無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)往返血流信號(hào)(圖2，圖3)；主動(dòng)脈瓣口探及偏心性返流信號(hào)，返流束沖向二尖瓣前葉，面積約為6.6平方厘米；主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限，跨瓣峰值壓差41 mmHg；升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬(46 mm)，左室內(nèi)徑增大(58 mm)，二尖瓣口探及中心性返流信號(hào)，面積約為5.4平方厘米。超聲心動(dòng)圖印象診斷：二葉式主動(dòng)脈瓣伴回聲異常，贅生物形成伴瓣周膿腫可能性大、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄兼中度關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈增寬、左室增大、左室舒張功能減退。遂行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、贅生物及瓣周膿腫清除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)主動(dòng)脈竇部無(wú)明顯擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣環(huán)無(wú)擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣呈二葉，瓣葉可見(jiàn)大量贅生物形成，瓣葉毀損嚴(yán)重，瓣周膿腫位于前交界前方；探查二尖瓣未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)贅生物形成。術(shù)中診斷：感染性心內(nèi)膜炎、二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣贅生物伴瓣周膿腫。沿主動(dòng)脈瓣環(huán)切除主動(dòng)脈瓣，碘酒仔細(xì)消毒，大量生理鹽水沖洗后，2-0雙頭針滌綸線帶墊片固定21號(hào)進(jìn)口St.Jude機(jī)械瓣于主動(dòng)脈瓣環(huán)，瓣葉開(kāi)閉佳，不影響左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。術(shù)后一周復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣位人工瓣，瓣膜啟閉良好。

圖1 為二葉式主動(dòng)脈瓣上斑片樣強(qiáng)回聲，隨心動(dòng)周期擺動(dòng)

圖2 為二葉式主動(dòng)脈瓣及前交界前方瓣周無(wú)回聲區(qū)

圖3 為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)往返血流信號(hào)(與二維對(duì)比觀察)

2 討論

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis,IE)是病原體感染心內(nèi)膜、心瓣膜或大血管內(nèi)膜引起的炎癥性改變。贅生物形成是IE的特異性表現(xiàn)之一，以左心常見(jiàn)，隨著靜脈吸毒者的增加和心血管創(chuàng)傷性檢查、治療的廣泛開(kāi)展，右心系統(tǒng)IE的發(fā)病率也逐年增加，IE常見(jiàn)并發(fā)癥還有瓣葉穿孔、瓣周膿腫等。二葉式主動(dòng)脈瓣(Bicuspid aortic valve,BAV)是IE常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣位畸形，是與主動(dòng)脈瓣周膿腫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。另外，在IE活動(dòng)期，贅生物大小和活動(dòng)性是栓塞事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，贅生物≥10 mm時(shí)發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，腦動(dòng)脈和脾動(dòng)脈是IE左心贅生物最常見(jiàn)的栓塞部位。

BAV通常是在無(wú)癥狀或健康人群中發(fā)現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，男性BAV患者的長(zhǎng)期患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性[1,2]。在本文中，該患者在病程早期未引起重視，致使IE病情遷延加重，瓣周膿腫形成，贅生物增大并脫落隨血液運(yùn)行至脾動(dòng)脈導(dǎo)致脾栓塞。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史，在患者不明原因發(fā)熱時(shí)想到IE的可能，尤其警惕男性BAV患者主動(dòng)脈瓣位IE及其發(fā)生瓣周膿腫的可能，同時(shí)注意贅生物形成的大小、活動(dòng)度、瓣周是否形成異?；芈晠^(qū)，避免誤診、漏診。