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        二葉式主動(dòng)脈瓣伴感染性心內(nèi)膜炎致瓣周膿腫1例

        2019-01-23 10:22:06胡辰宇趙怡璇呂冬梅
        關(guān)鍵詞:瓣葉心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣

        胡辰宇,趙怡璇,劉 爽,呂冬梅

        (吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科,吉林 長(zhǎng)春130041)

        1 臨床資料

        患者男,44歲,主因勞累后胸悶3年,發(fā)熱伴癥狀加重60天入院。入院60天前患者突發(fā)高熱,體溫最高可達(dá)39℃,心悸氣短加重,自服退熱藥物控制,此后反復(fù)發(fā)熱,體溫波動(dòng)在37-39℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”,先后給予抗生素及退熱藥處理,癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn),入院前一天患者腹痛,行腹部CT檢查提示脾梗塞。病程中患者有咳嗽、咳少量白痰。既往史:高血壓3年,最高血壓達(dá)170/60 mmHg,未規(guī)律服用降壓藥,未監(jiān)測(cè)血壓。入院查體:T 37.9℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 114/ 58 mmHg,雙肺呼吸音粗,主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增加(17.3×109/L,75.2%),淋巴細(xì)胞比例減少(11.9%)。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,左室高電壓。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖:主動(dòng)脈瓣為二葉,呈左右排列,回聲增強(qiáng)增厚,其上可見(jiàn)多個(gè)斑片樣強(qiáng)回聲,尤以前交界處為著,較大者約10.9 mm×9.2 mm,隨心動(dòng)周期擺動(dòng)(圖1);主動(dòng)脈瓣前交界前方瓣周可見(jiàn)大小約31.7 mm×14.9 mm無(wú)回聲區(qū),其內(nèi)可見(jiàn)往返血流信號(hào)(圖2,圖3);主動(dòng)脈瓣口探及偏心性返流信號(hào),返流束沖向二尖瓣前葉,面積約為6.6平方厘米;主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限,跨瓣峰值壓差41 mmHg;升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬(46 mm),左室內(nèi)徑增大(58 mm),二尖瓣口探及中心性返流信號(hào),面積約為5.4平方厘米。超聲心動(dòng)圖印象診斷:二葉式主動(dòng)脈瓣伴回聲異常,贅生物形成伴瓣周膿腫可能性大、主動(dòng)脈瓣輕度狹窄兼中度關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈增寬、左室增大、左室舒張功能減退。遂行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、贅生物及瓣周膿腫清除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)主動(dòng)脈竇部無(wú)明顯擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣環(huán)無(wú)擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣呈二葉,瓣葉可見(jiàn)大量贅生物形成,瓣葉毀損嚴(yán)重,瓣周膿腫位于前交界前方;探查二尖瓣未見(jiàn)明顯異常,未見(jiàn)贅生物形成。術(shù)中診斷:感染性心內(nèi)膜炎、二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣贅生物伴瓣周膿腫。沿主動(dòng)脈瓣環(huán)切除主動(dòng)脈瓣,碘酒仔細(xì)消毒,大量生理鹽水沖洗后,2-0雙頭針滌綸線帶墊片固定21號(hào)進(jìn)口St.Jude機(jī)械瓣于主動(dòng)脈瓣環(huán),瓣葉開(kāi)閉佳,不影響左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。術(shù)后一周復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示:主動(dòng)脈瓣位人工瓣,瓣膜啟閉良好。

        圖1 為二葉式主動(dòng)脈瓣上斑片樣強(qiáng)回聲,隨心動(dòng)周期擺動(dòng)

        圖2 為二葉式主動(dòng)脈瓣及前交界前方瓣周無(wú)回聲區(qū)

        圖3 為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)往返血流信號(hào)(與二維對(duì)比觀察)

        2 討論

        感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis,IE)是病原體感染心內(nèi)膜、心瓣膜或大血管內(nèi)膜引起的炎癥性改變。贅生物形成是IE的特異性表現(xiàn)之一,以左心常見(jiàn),隨著靜脈吸毒者的增加和心血管創(chuàng)傷性檢查、治療的廣泛開(kāi)展,右心系統(tǒng)IE的發(fā)病率也逐年增加,IE常見(jiàn)并發(fā)癥還有瓣葉穿孔、瓣周膿腫等。二葉式主動(dòng)脈瓣(Bicuspid aortic valve,BAV)是IE常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣位畸形,是與主動(dòng)脈瓣周膿腫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。另外,在IE活動(dòng)期,贅生物大小和活動(dòng)性是栓塞事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,贅生物≥10 mm時(shí)發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,腦動(dòng)脈和脾動(dòng)脈是IE左心贅生物最常見(jiàn)的栓塞部位。

        BAV通常是在無(wú)癥狀或健康人群中發(fā)現(xiàn),國(guó)外學(xué)者對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),男性BAV患者的長(zhǎng)期患病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性[1,2]。在本文中,該患者在病程早期未引起重視,致使IE病情遷延加重,瓣周膿腫形成,贅生物增大并脫落隨血液運(yùn)行至脾動(dòng)脈導(dǎo)致脾栓塞。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史,在患者不明原因發(fā)熱時(shí)想到IE的可能,尤其警惕男性BAV患者主動(dòng)脈瓣位IE及其發(fā)生瓣周膿腫的可能,同時(shí)注意贅生物形成的大小、活動(dòng)度、瓣周是否形成異?;芈晠^(qū),避免誤診、漏診。

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