李萌珺，劉陳靜，李學(xué)峰，李龍?jiān)?/p>

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉后比較常見的并發(fā)癥之一，躁動(dòng)時(shí)患者常出現(xiàn)興奮或定向障礙等表現(xiàn)[1]，并可能伴有心率加快、血壓驟升、氧耗量增加，嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)創(chuàng)面出血、心腦血管意外、墜床、引流管脫落等風(fēng)險(xiǎn)[2]。胸科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口面積較大，且引流管刺激，患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較其他手術(shù)更高，躁動(dòng)發(fā)生將直接影響術(shù)后患者的恢復(fù)情況。羥考酮為一種半合成阿片類的藥物，為μ、κ-受體雙重激動(dòng)劑，目前常被應(yīng)用來緩解急性疼痛、減輕癌痛、控制內(nèi)臟痛及減輕慢性非癌性痛[3]。本研究選用一種新型高選擇性α2-受體激動(dòng)劑-右美托咪定，它有抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用， 可有效地減輕圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后多種并發(fā)癥[4， 5]。在這項(xiàng)研究中，我們研究了右美托咪定聯(lián)合羥考酮對(duì)胸科手術(shù)蘇醒期間躁動(dòng)的影響，并探索了減少術(shù)后躁動(dòng)的有效方法。

1 資料與方法

1.1病例選擇隨機(jī)選取2017年2月至7月于我院擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者共60例，年齡35-70 歲，體重45-85 kg之間，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，病例選擇排除具有濫用藥物史及酒精成癮史患者，排除肝、腎功能不全及凝血功能障礙者，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2麻醉方法及分組情況隨機(jī)將患者分為兩組，生理鹽水組(S組)和右美托咪定聯(lián)合羥考酮組(D組)。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)開放靜脈通路并監(jiān)測(cè)NIBP、HR、SPO2、ECG等生命體征，監(jiān)測(cè)bis，麻醉后留置導(dǎo)尿管。麻醉誘導(dǎo)給予：舒芬太尼0.5 μg/kg(肥胖患者按正常體重計(jì)算)、順阿0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。3 min后雙腔管插管，纖支鏡確認(rèn)插管深度合適，成功后機(jī)械通氣。術(shù)中bis維持在45-55之間，ETCO2在30-40 mmHg，根據(jù)BIS調(diào)節(jié)麻醉深度，適當(dāng)追加丙泊酚、舒芬太尼，調(diào)節(jié)七氟醚濃度。S組術(shù)畢前30 min靜注生理鹽水，D組于術(shù)畢30 min前靜注羥考酮5 mg及右美托咪定20 μg?；颊咔逍?，能完成簡(jiǎn)單指令，肌力及自主呼吸恢復(fù)且吸入空氣時(shí)SPO2>95%為拔管指征。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔管的時(shí)間)，蘇醒后躁動(dòng)評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為安靜合作；1分為焦慮或身體躁動(dòng)聽從勸阻，2分為持續(xù)呻吟或身體躁動(dòng)，需輕度制動(dòng)或多次言語勸阻；3分為劇烈呼喊掙扎，言語制止無效，需要強(qiáng)力按壓制動(dòng))、VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。如出現(xiàn)躁動(dòng)則分析并記錄原因，蘇醒半小時(shí)后躁動(dòng)評(píng)分仍大于2分者適量追加一次鎮(zhèn)痛藥物。記錄患者發(fā)生不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

由表1可見實(shí)驗(yàn)中兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組蘇醒時(shí)間(20.37±5.03) min稍長(zhǎng)于S組(19.83±4.99)(P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2可見D組VAS評(píng)分(0.87±0.82)明顯低于S組(2.23±1.85)(P<0.05),D組Ramsay評(píng)分(2.57±0.97)高于S組(1.5±0.51)(P<0.05)，D組躁動(dòng)評(píng)分(0.13±0.35)低于S組(0.73±0.91)(P<0.05)且躁動(dòng)發(fā)生率D組(13.3%)明顯低于S組(50%)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因疼痛引起的躁動(dòng)D組明顯低于S組(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?qū)蚬?、引流管及其他因素引起躁?dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后惡心、嘔吐D組1例，S組3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

胸科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)原因復(fù)雜，常見的原因包括插管刺激、胸腔引流管及導(dǎo)尿管刺激、切口疼痛、制動(dòng)不當(dāng)?shù)萚6]。因此為減少胸科手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)

表1 兩組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較

表2 兩組患者躁動(dòng)評(píng)分、VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)發(fā)生率比較

注：與S組比較，P<0.05

表3 兩組患者躁動(dòng)原因比較

注：與S組比較，P<0.05

生率，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。羥考酮同時(shí)作為μ-受體、κ-受體雙重激動(dòng)劑，既可以產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，又可以產(chǎn)生內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，藥物清除半衰期3-5小時(shí)，與血漿蛋白相結(jié)合率與嗎啡類似，常用來緩解術(shù)后急性痛[7],α2受體激動(dòng)劑右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)作用，可產(chǎn)生一種清醒鎮(zhèn)靜的效果，且對(duì)呼吸無抑制[8]。本研究于術(shù)畢30 min前同時(shí)給予羥考酮及右美托咪定，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)D組蘇醒時(shí)間相較S組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明同時(shí)應(yīng)用羥考酮及右美托咪定并未延長(zhǎng)拔管時(shí)間。D組VAS疼痛評(píng)分明顯低于S組而鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于S組，且D組躁動(dòng)發(fā)生率顯著小于S組，表明同時(shí)應(yīng)用羥考酮及右美托咪定可以明顯減少躁動(dòng)發(fā)生，并提供相對(duì)理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)定狀態(tài)。值得注意的是盡管D組相較S組應(yīng)用了更多的鎮(zhèn)痛藥物，但惡心及嘔吐發(fā)生情況卻低于S組，雖然差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮本次研究樣本量較小，仍考慮與右美托咪定抗交感作用相關(guān)，有待增大樣本進(jìn)一步研究。本研究目前只對(duì)一種劑量配比進(jìn)研究，仍具有局限性，關(guān)于右美托咪定聯(lián)合羥考酮對(duì)胸科蘇醒期躁動(dòng)的最佳配比仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。