劉雪梅,何 崢,吳 凡,高志玲,吳明燁

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 超聲科,上海201203)

下肢動脈狹窄及閉塞病變是由諸多因素引起的，糖尿病是其中之一。糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要有個人遺傳和外界因素兩方面原因，發(fā)病后往往會牽連多個器官，下肢動脈的病變就是其中最常見的[1]。動脈狹窄甚至閉塞會導(dǎo)致供血的嚴(yán)重不足，進(jìn)而肢體變僵化甚至需要截肢，患者的生活受到巨大影響。超聲是一種常見的檢查方法，它具備有多方面的優(yōu)勢，可以在早期檢查出下肢動脈的病變情況，并且可以準(zhǔn)確測量出動脈的狹窄部位、狹窄程度和閉塞的位置，為臨床的預(yù)防和診斷提供依據(jù)，也可以在理論上為臨床治療提供幫助[2]。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2017年5月期間在我院內(nèi)分泌科就診的有下肢動脈狹窄及閉塞的糖尿病患者共57例作為觀察組，所有患者以世界衛(wèi)生組織在1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，其中男女患者分別為35例和22例，年齡40-85歲，平均年齡62.4歲，病史3-25年。以同期43例無下肢動脈狹窄及閉塞的糖尿病患者作為對照組，其中男女患者分別為28例和15例，年齡39-78歲，平均年齡60.3歲。兩組性別、平均年齡等資料對比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1檢查技術(shù) (1)彩色多普勒檢查 彩色多普勒檢查的儀器是選用飛利浦彩色超聲診斷儀IU22。探頭選用線陣探頭，頻率范圍為5.0-12 MHz，壁濾波范圍為50-100 MHz，檢查部位的順序是股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈。測量內(nèi)容包括：動脈管徑、內(nèi)膜厚度、血流速度，用以計(jì)算狹窄率反映動脈血管的狹窄度。(2)數(shù)字減影血管造影檢查 數(shù)字減影血管造影檢查選取的血管造影機(jī)是飛利浦V12。用Seldinger法穿刺股動脈，進(jìn)行股動脈插管，進(jìn)行血管造影的檢查。(3)實(shí)驗(yàn)室檢測 抽取兩組患者空腹靜脈血，以血糖監(jiān)測儀、全自動生化分析儀和糖化血紅蛋白分析儀，檢測兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平。

1.2.2指標(biāo)分析 (1)狹窄率的計(jì)算 在對狹窄率進(jìn)行計(jì)算時(shí)，用L表示血管中最狹窄的地方的直徑或者面積，用R表示參照點(diǎn)的血管直徑或者面積。 關(guān)于參照點(diǎn)，主要選取離病變部位最近的正常血管。(2)狹窄的分級 在進(jìn)行檢查后，對動脈血管的狹窄程度進(jìn)行分級。一共分5級，0級是正常，沒有狹窄；1級是輕度狹窄，狹窄度為1%-49%，血管有輕微的不規(guī)則情況；2級是中度狹窄，狹窄率為50%-75%，血管比較細(xì)或者狹窄，但是階段的信號沒有缺失；3級是重度狹窄，狹窄率為75%-100%，血管中較遠(yuǎn)的位置有血流信號但結(jié)節(jié)信號很弱或中斷；4級是完全閉塞，血管中較遠(yuǎn)的位置沒有血流信號，沒有結(jié)節(jié)信號。如果血管中有多處狹窄，計(jì)算就選取其中最狹窄的地方。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查糖尿病性下肢動脈狹窄的情況

超聲檢查57例下肢動脈病例中，所有部位中一共有235處出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞，管腔狹窄輕度和中度的最多，占35.7%和31.1%，閉塞最少，占11.1%。下肢動脈發(fā)生狹窄主要出現(xiàn)在腘動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈中，發(fā)生在脛前動脈的病變最多，占25.4%，然后是足背動脈，股深動脈中的最少，占2.1%[3]，見表1、表2。

表1 糖尿病性下肢動脈狹窄或閉塞部位發(fā)病率

2.2 下肢動脈狹窄的超聲與數(shù)字減影血管造影比較

以數(shù)字減影血管造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查下肢動脈輕度、中度、重度狹窄及閉塞的符合率分別為89.8%、84.7%、73.1%及91.3%，超聲診斷下肢動脈病變總的符合為84.7%，總的敏感性為90.7%(213/235)。

表2 下肢動脈狹窄的超聲與數(shù)字減影血管造影比較(節(jié)段數(shù)，%)

2.3 糖尿病性下肢動脈狹窄的危險(xiǎn)因素分析

將57例有下肢動脈病變的糖尿病患者及43例無下肢動脈病變的糖尿病患者的臨床資料和生化指標(biāo)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)有下肢動脈病變的糖尿病患者的年齡、吸煙比率、糖尿病病程、高血壓病程、血壓(收縮壓及舒張壓)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)等指標(biāo)均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，而飲酒、性別和總膽固醇(TC)兩組之間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

2.4 糖尿病患者下肢動脈病變危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

糖尿病患者下肢動脈病變危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析，以表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的10個變量作為自變量，做多元回歸。結(jié)果表明，吸煙、糖尿病病程、血壓(收縮壓)、糖化血紅蛋白(HbA1c)與是否出現(xiàn)糖尿病下肢動脈狹窄有密切關(guān)系，見表4。

表3 糖尿病性下肢動脈狹窄的危險(xiǎn)因素分析

注：FBG：空腹血糖，2hPG：餐后2 h血糖，HbA1c：糖化血紅蛋白，TG：甘油三酯，TC：總膽固醇

表4 糖尿病患者下肢動脈病變危險(xiǎn)因素的Logistic多元回歸分析

注：HbA1c：糖化血紅蛋白

3 討論

下肢動脈病變又稱為下肢動脈硬化閉塞癥，是動脈粥樣硬化的一種局部病變。這種病變會出現(xiàn)斑塊、硬化，動脈中的中間層性質(zhì)改變，甚至形成血栓導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞。人體就會感覺肢體溫度低、感覺麻木，偶爾會行動不便。糖尿病性的下肢動脈病變受到年齡、病程、膽固醇高低、肌酐水平等因素的影響[4]。所以早期發(fā)現(xiàn)下肢血管病變，早期干預(yù)，合理預(yù)防意義重大。

臨床評價(jià)下肢動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影檢查，但是這是一種有創(chuàng)傷的檢查方法，有放射性，存在危險(xiǎn)，不適合長期隨訪的檢查方法。

隨著高頻多普勒彩色超聲的運(yùn)用和發(fā)展，超聲對下肢動脈病變的檢查效果越來越好，無創(chuàng)傷，價(jià)格便宜，檢測便捷，重復(fù)性強(qiáng)，可以較為全面的反映病變部位和病變程度，對動脈內(nèi)膜厚度、血管直徑、栓塞范圍也能良好的顯示，患者和臨床接受程度都較高[5]。目前已經(jīng)成為下肢動脈病變早期篩查、治療后隨訪的主要手段。

本組研究中，應(yīng)用超聲檢查糖尿病下肢動脈，以數(shù)字減影血管造影檢查為標(biāo)準(zhǔn)，其對下肢動脈輕度、中度、重度狹窄及閉塞的診斷符合率分別為89.8%、84.7%、73.1%及91.3%，超聲診斷糖尿病下肢動脈病變總的符合率為84.7%，總的敏感度為90.7%。表明高頻彩色多普勒對糖尿病下肢動脈病變的診斷和病變程度的判定均具有較高的臨床價(jià)值[6]。

另外，糖尿病下肢動脈的病變程度和進(jìn)程一直是臨床和患者關(guān)心的問題，糖尿病性下肢動脈病變發(fā)病率是比較高的，但是只有很少一部分會有臨床癥狀而去就診，而對于這樣有癥狀的患者一般已經(jīng)較為嚴(yán)重，目前的醫(yī)療治療手段有限，治療效果并不很理想，危害性大，因此普及糖尿病性下肢動脈的危險(xiǎn)性認(rèn)識，對糖尿病性下肢動脈進(jìn)行早檢查、早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，延緩病程進(jìn)展，維持病變于無臨床癥狀期的臨床意義更為重大[7，8]。本文研究提示吸煙史、糖尿病病程、收縮壓、糖化血紅蛋白

(HbA1c)水平是糖尿病性下肢動脈病變的獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素，而且隨著吸煙比率、糖尿病病程、收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高糖尿病性下肢動脈狹窄升高的趨勢。因此，提醒糖尿病患者合理調(diào)節(jié)和控制這些指標(biāo)，可以緩解或避免病情的加重和惡化[9，10]。

4 結(jié)論

綜上所述糖尿病性下肢動脈病變的早期診斷，早期預(yù)防意義重大。高頻彩色多普勒超聲可作為糖尿病下肢動脈病變早期診斷和病變程度判定的有效方法。吸煙史、糖尿病病程、收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平是發(fā)生糖尿病下肢動脈病變的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，并且與病變程度正相關(guān)，所以積極控制上述影響因素意義重大。