賈 梅,張 梅,楊 兵,宮 兵*

(1.吉林市中心醫(yī)院,吉林 吉林132011;2.吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝惡性腫瘤，無(wú)創(chuàng)成像特異性診斷對(duì)其治療和預(yù)后評(píng)估是必不可少。2011年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)是目前較多國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作中使用的標(biāo)準(zhǔn)化的影像數(shù)據(jù)采集和診斷方法，但多在CT和 MRI檢查中使用，超聲檢查中應(yīng)用較少[1]。而超聲造影(CEUS)是原發(fā)性肝癌診斷三大常規(guī)影像檢查之一，在肝癌的早期診斷、分級(jí)以及治療和預(yù)后中占有重要地位，但目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷規(guī)范[2]。因此本研究構(gòu)建了基于超聲圖像的肝臟LI-RADS分類的院內(nèi)統(tǒng)一的、可重復(fù)的肝臟超聲影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化模板，以提高對(duì)HCC的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料從2014年11月至2017年8月期間在本院行腹部CEUS檢查的患者中篩選出198例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，男127例，女71例，，年齡23-88歲，平均55.68歲，所有病例最終術(shù)后病理、穿刺活檢或隨訪(隨訪時(shí)間≥6個(gè)月)證實(shí)(HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)以2011年中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》為準(zhǔn)，包括病理學(xué)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn))[3]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn) 具有HCC高危因素(肝硬化、慢性病毒性乙型和丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血色病、非酒精性脂肪肝和遺傳性代謝病等)；首次入院就診；肝臟單發(fā)病灶；病灶長(zhǎng)徑>1 cm。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 入院前肝臟病變已經(jīng)過(guò)治療或穿刺者；對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者。

1.3方法建立基于超聲圖像的肝臟LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)的工作流程，確定是否為適用對(duì)象，各種原因所致肝硬化，其他HCC高風(fēng)險(xiǎn)的人群確定是否為適用檢查手段及是否符合技術(shù)要求，超聲造影是否有異常發(fā)現(xiàn)。

1.3.1超聲造影檢查方法 將超聲造影劑凍干粉用5 ml生理鹽水溶解制備成混懸液。用20G的套管針經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml的混懸液，隨即注入5 ml生理鹽水沖洗。使用儀器為Philips IU22。掃查前12 h清淡飲食，當(dāng)天需空腹。操作方法：首先常規(guī)超聲行全肝掃查，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶，觀察其大小、回聲等，并用彩色多普勒超聲全面評(píng)價(jià)病灶；隨后進(jìn)入超聲造影軟件中，選擇最佳觀察面，將聚焦點(diǎn)調(diào)節(jié)到最低，注射造影劑同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)并持續(xù)觀察，掃查切面中的微氣泡消失時(shí)停止，儲(chǔ)存圖像。CEUS的時(shí)相參照 《肝超聲造影應(yīng)用指南(中國(guó))》(2012年版)，動(dòng)脈期為注射造影劑后0-30 s，連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄，門(mén)脈期為31-120 s，注射1 min后改為間歇觀察，CEUS持續(xù)到注射后延遲期為121s-6 min，以觀察晚期消退的病變。廓清開(kāi)始時(shí)間：早廓清為開(kāi)始注射后60 s以內(nèi)，晚廓清為開(kāi)始注射60 s及以后。

1.3.2圖像評(píng)價(jià)方法 由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)所有超聲圖像，意見(jiàn)不一致時(shí)由上級(jí)醫(yī)師判定。按照本研究制定的CEUS LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估、分類肝臟病灶超聲造影表現(xiàn)。參照2011年中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診斷規(guī)范》進(jìn)行診斷(包括病理學(xué)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.3.3建立LI-RADSv2014的分類[4]CEUS LR-1：明確良性，影像學(xué)檢查明確良性/隨訪中消失的病灶;CEUS LR-2：可能良性，影像學(xué)檢查提示良性，但不能明確診斷良性;CEUS LR-3：HCC與良性病變可能性相當(dāng)，清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)，不符合LR其它診斷標(biāo)準(zhǔn)；CEUS LR-4：清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)檢查提示HCC，但不能明確診斷HCC；CEUS LR-5：明確的肝細(xì)胞癌，清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)檢查明確HCCC；EUS LR-5V：靜脈內(nèi)有明顯的癌栓。

1.3.4建立LI-RADS v2014的判斷流程 本研究將CEUS的特征與LI-RADS的LI-RADS 3-5類病變的典型征象相對(duì)應(yīng)， LR-3、LR-4及LR-5分類的主要征象，動(dòng)脈期強(qiáng)化特征、直徑、廓清表現(xiàn)、包膜表現(xiàn)、超閾值生長(zhǎng)。判斷流程如下：①發(fā)現(xiàn)異常：超聲造影是否有異常發(fā)現(xiàn)。②判斷是否為治療后病灶：是：LR-Treated；否：進(jìn)入下一步。治療后病灶(LR-treated)：經(jīng)歷了局部消融治療的異常發(fā)現(xiàn)，無(wú)論其療效，應(yīng)被定為L(zhǎng)R-treated：LR-treated并不反映治療效果(殘余、復(fù)發(fā)或完全壞死)。③判斷是否良性病變：肯定良性(Definitely benign)：LR-1，良性可能大(Probably benign)：LR-2， 非LR-1或LR-2：進(jìn)入下一步。判斷是否為良性病灶(LR-1,LR-2)：良性病灶異常發(fā)現(xiàn)為非腫瘤性病變，除了感染外不會(huì)轉(zhuǎn)移到其它部位，也不會(huì)侵襲或破壞鄰近組織。在肝硬化或HCC高風(fēng)險(xiǎn)病人常見(jiàn)的良性病變包括：囊腫、血管瘤、血管異常、灌注異常、肝脂肪沉積或肝島、肥大性假腫塊、融合性纖維化、局灶性瘢痕、未列入FNH、肝腺瘤、無(wú)肝硬化的再生結(jié)節(jié)(布加)等。LR-1：明確良性，基于影像表現(xiàn)有100%信心診斷為良性病灶，無(wú)治療情況下隨訪自行消失；LR-2：可能良性，基于影像表現(xiàn)考慮為良性病灶，但沒(méi)有100%的信心，LR2肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)。④判斷是否為HCC以外的其他惡性腫瘤，可能惡性但不符合HCC：LR-M；否：進(jìn)入下一步。⑤判斷有無(wú)明確的靜脈內(nèi)腫瘤 ：有：LR-5V；無(wú)：進(jìn)入下一步。⑥根據(jù)主要征象進(jìn)行分類：LR-3、LR-4、LR-5不能明確分類，進(jìn)入下一步。⑦根據(jù)輔助征象調(diào)整分類：上調(diào)1級(jí)或更多，但不能到LR-5。下調(diào)1級(jí)或更多，可以到LR-1仍不能確定分類，進(jìn)入下一步。輔助征象應(yīng)用總則:單獨(dú)應(yīng)用這些征象不能對(duì)異常發(fā)現(xiàn)做出可靠分類,傾向于惡性的輔助征象可使異常發(fā)現(xiàn)的分類上調(diào)1級(jí)或多級(jí)，但≤LR-4傾向于良性的輔助征象可使異常發(fā)現(xiàn)的分類下調(diào)1級(jí)或多級(jí)，直至LR-1。⑧根據(jù)破局原則最后確定分類。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,LI-RADS(1+2)為良性,LI-RADS(4+5)為惡性,以病理診斷或隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算靈敏度(SEN)、特異度(SPE)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在198例患者中，病理檢查或隨訪結(jié)果198例患者中，良性120例，HCC 62例，其他腫瘤16例，超聲造影LI-RADS分級(jí)結(jié)果與病理或隨訪結(jié)果對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1，LR3級(jí)有9例的最終診斷為HCC，LR4級(jí)有2例的最終診斷為HCC，LR4和LR5中8例的最終診斷為良性。CEUS LI-RADS分級(jí)的靈敏度(SEN)為85.48%，特異度為(SPE)為90.41%。

表1 超聲LI-RADS分級(jí)結(jié)果與病理或隨訪結(jié)果對(duì)照

3 討論

肝細(xì)胞肝癌(HCC)雖然是臨床常見(jiàn)肝臟腫瘤，由于影像醫(yī)師之間、醫(yī)療中心之間對(duì)疾病及征象的描述常常有所差別，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)影像資料的分析差異化常常造成影像醫(yī)師間、影像醫(yī)師與臨床醫(yī)生間的溝通障礙，甚至分歧巨大，不利于病人的治療。因此一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的影像報(bào)告對(duì)于臨床醫(yī)師間交流與多科室合作尤為重要[5]。美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),使肝臟影像征象描述統(tǒng)一，推行標(biāo)準(zhǔn)化的診斷報(bào)告，便于影像科與臨床科室的交流[6]。LI-RADS 是首個(gè)包涵HCC風(fēng)險(xiǎn)病人全譜病變的系統(tǒng)，對(duì)原發(fā)性肝癌高危人群的HCC診斷非常適合[7]。它根據(jù)HCC相對(duì)可能性概率，制定了詳細(xì)的診斷規(guī)則流程圖，據(jù)此將肝臟病變的影像特性分類，有利于臨床醫(yī)師根據(jù)LI-RADS分類以及其它臨床情況來(lái)決定進(jìn)一步的處理方法[8]。

2005年6月巴塞羅那全球肝癌專題會(huì)議將超聲造影列為原發(fā)性肝癌診斷處理的三大常規(guī)影像檢查之一， CEUS的應(yīng)用使得肝臟腫瘤超聲診斷的診斷進(jìn)入了新階段[9]。本研究基于超聲圖像建立肝臟LI-RADS分類，完善、反饋、更新超聲圖像下LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)使用統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)減少圖像解讀的差異和錯(cuò)誤，便于各學(xué)科溝通和交流，促進(jìn)科研工作的發(fā)展。本研究顯示CEUS LI-RADS分級(jí)的靈敏度(SEN)為85.48%，特異度為(SPE)為90.41%，與金標(biāo)準(zhǔn)吻合程度較高。該肝臟超聲影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化模板，設(shè)定科學(xué)、內(nèi)容全面，提高了對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷效能，使臨床可操作性更強(qiáng)，更加便捷，滿足臨床及影像醫(yī)師之間的需求，從而提高超聲科及臨床醫(yī)師的工作效率，對(duì)病人肝癌的診斷、治療與評(píng)價(jià)預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。該方法簡(jiǎn)單，便捷，可操作性強(qiáng)，更加滿足臨床及影像醫(yī)師之間的需求，易于推廣應(yīng)用，對(duì)病人肝癌的診斷、治療與評(píng)價(jià)預(yù)后產(chǎn)生積極的影響，具有良好的應(yīng)用前景和社會(huì)效益。