金全官，齊 欣，王可人 ，張 樂

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 乳腺外科,吉林 長春130033)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2012年報告的數(shù)據(jù)顯示，女性惡性腫瘤中乳腺癌占首位，并且每四例女性惡性腫瘤中就有一例為乳腺癌[1]。因此乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療成為一個焦點。數(shù)字乳腺三維斷層攝影(DBT)成為一種新的檢查手段，并有著顯著優(yōu)勢。DBT技術(shù)是一種三維合成技術(shù)，在掃描過程中獲得多個層次的圖像，進(jìn)一步將這些圖像重建成一系列高分辨率的三維斷層影像，使之可以連續(xù)播放?？筛鼮榍宄赜^察乳房腫物的鈣化，毛刺征，邊界及乳腺密度等。乳腺攝影技術(shù)可以降低約30%的乳腺癌死亡率，其作用是毋庸置疑的[2]。亞洲女性較歐美女性乳腺密度更高，相較于既往全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)更適合亞洲女性，因為DBT可以有效的降低因組織重疊導(dǎo)致的特異性，敏感性差的問題[3]。因此DBT更適合亞洲女性的乳腺疾病的篩查及診斷提供依據(jù)。本研究初步探討數(shù)字乳腺三維斷層攝影影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌組織學(xué)分級之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1．1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2015年7月至2017年7月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院乳腺外科行DBT的患者 270名。入組條件 ：①觸及腫物、超聲提示乳腺病變并進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)字乳腺三維斷層攝影。②具有完整的病例資料，石蠟病理診斷為非特殊型浸潤性乳腺癌。③告知患者檢查的目的及意義，患者表示理解，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕研究調(diào)查。②手術(shù)前行新輔助化療或新輔助放療。③既往使用過雌激素受體抑制劑藥物的患者。④石蠟病理診斷為化生性癌及其他特殊類型乳腺癌。

1.2 研究方法

患者于同一CC位及MLO位下獲得DBT combo模式綜合影像資料。由我院3名高年資主治醫(yī)師雙盲法下進(jìn)行閱片，以BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級及影像資料的描述。結(jié)果獲得了較為一致的結(jié)果(KAPPA≥0.70)。對于術(shù)后證實為非特殊型浸潤性乳腺癌的患者的數(shù)字三維斷層乳腺攝影征象和組織學(xué)分級進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 病理組織學(xué)分級

病理組織學(xué)分級使用ELSTON及ELLIS法，將乳腺癌按組織學(xué)分級分為，Ⅰ級為高分化，Ⅱ級為中分化，Ⅲ級為低分化[4,5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料 采用單因素方差分析，非特殊性浸潤性乳腺癌的石蠟病理的組織學(xué)分級與數(shù)字乳腺三維斷層攝影的影像學(xué)資料(惡性鈣化、毛刺征、邊界模糊、腺體致密程度、發(fā)病位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)進(jìn)行卡方χ2檢驗及相關(guān)性分析。(P<0.05)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字乳腺三維斷層攝影影像學(xué)征象與乳腺癌組織學(xué)分級的關(guān)系

本研究中270例非特殊型浸潤性乳腺癌患者的臨床資料完備。其中組織學(xué)分級Ⅰ級40例(14.8%)，Ⅱ級154例(57.0%)Ⅲ級76(28.2%)。癌灶是否有惡性鈣化，邊界是否模糊，發(fā)病位置與乳腺癌的組織學(xué)分級并無明顯相關(guān)。然而毛刺征，腫塊大小腺體密度及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在乳腺癌組織學(xué)分級Ⅰ級、Ⅱ級與Ⅲ級之間有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2 數(shù)字乳腺三維斷層攝影影像學(xué)征象與乳腺癌組織學(xué)分級兩兩比較的關(guān)系

在組織學(xué)分級兩兩比較中，是否有惡性鈣化、邊界是否模糊，發(fā)病位置均無顯著差別。但乳腺癌組織學(xué)分級Ⅰ級的乳腺癌較組織學(xué)分級Ⅱ級，Ⅲ級相比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。乳腺癌組織學(xué)分級Ⅲ級比較組織學(xué)分級Ⅰ級，Ⅱ級更易出現(xiàn)毛刺征；并且腫物更大，腺體致密程度更高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也更為普遍(P<0.05)，見表2。

表1 分特殊型浸潤性癌組織學(xué)分級與鉬靶征象之間的關(guān)系

表2 鉬靶征象與組織學(xué)分級的關(guān)系兩兩比較

3 討論

我國每年因乳腺癌死亡的女性患者約6萬[6]，從DBT技術(shù)觀察乳房腫塊的形態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步了解乳腺癌組織學(xué)生物學(xué)信息，可對乳腺癌患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供依據(jù)[7]，DBT的FFDM相比較其敏感度相同，但特異性DBT與FFDM分別為92%，76%[8]。在病灶內(nèi)無明顯鈣化的情況下DBT優(yōu)于FFDM，因為在無鈣化灶腫物需以腫物的邊界、邊緣及形態(tài)等間接征象為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是FFDM組織重疊明顯，有時無法確定病灶甚至漏診[9]。因此DBT技術(shù)可有效的提高診斷效應(yīng)，降低復(fù)檢率，并且減少不必要的活檢[10,11]。非特殊型浸潤性乳腺癌無疑是最常見的乳腺癌組織學(xué)分型，所以有必要對非特殊型浸潤性乳腺癌其影像學(xué)的表現(xiàn)有更深入的認(rèn)識[12]。

乳腺組織的鈣化類型分別有典型良性鈣化，中間型鈣化、惡性鈣化[13]。研究(n=270)中惡性鈣化在不同組織學(xué)分級無明顯差別(P=0.446)。本結(jié)果與李向陽；羅麗芳等人的結(jié)果一致[14,15]。但不可否認(rèn)的是DBT技術(shù)對乳腺鈣化的篩查是優(yōu)于超聲的。早期導(dǎo)管原位癌只有惡性鈣化為唯一陽性表現(xiàn)的患者中優(yōu)勢更為明顯[16]。惡性鈣化乳腺癌的診斷中有著重要影像學(xué)證據(jù)，但惡性鈣化的形成機(jī)制尚不明確。惡性鈣化的機(jī)制主流學(xué)說有癌細(xì)胞壞死學(xué)說、細(xì)胞分泌學(xué)說等。癌細(xì)胞壞死學(xué)說認(rèn)為癌灶出現(xiàn)鈣化的原因是細(xì)胞壞死后，核酸分解出磷酸根，形成磷酸鈣。細(xì)胞分泌學(xué)說認(rèn)為細(xì)胞分泌結(jié)合游離鈣增強(qiáng)[17,18]。雖然對于乳腺癌惡性鈣化機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但乳腺攝影依然是篩查乳腺惡性腫瘤疾病的首選。

毛刺征是鉬靶診斷乳腺癌的重要依據(jù)之一，目前關(guān)于毛刺征的相關(guān)文獻(xiàn)相對較少。僅有研究表明鉬靶發(fā)現(xiàn)毛刺征的主要因素是癌細(xì)胞與脂肪組織間的相互作用[19]。有毛刺征的腫塊更易向周圍正常組織侵及、而無毛刺征的乳腺癌則易于向乳管及血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而毛刺征對于乳腺癌組織分級和預(yù)后有潛在價值[20]。本研究的數(shù)據(jù)顯示組織學(xué)分級Ⅲ級癌灶更容易出現(xiàn)毛刺征。Sannomiya等學(xué)者的研究表明組織學(xué)分級Ⅲ級出現(xiàn)毛刺征的幾率較Ⅰ級、Ⅱ級更低，其結(jié)果與之相矛盾。分析其原因可能為Ⅰ級，Ⅱ級的乳腺癌會與周圍組織間質(zhì)反應(yīng)，而組織學(xué)分級Ⅲ級的癌灶可能在不引起間質(zhì)反應(yīng)的情況下高度增殖[21]。

郭丹等人的研究表明乳腺癌組織學(xué)分級與癌灶大小具有正相關(guān)性，曹穎等人也有著類似的研究結(jié)果[22,23]。這可能與分化差的組織生長旺盛、血供更為豐富有關(guān)，導(dǎo)致腫物更易生長有關(guān)。

乳腺腺體密度無疑是乳腺癌病因中一個獨立風(fēng)險因素[24]。乳腺腺體密度與乳腺癌發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)性，已有研究表明腺體密度越高對于乳腺癌發(fā)生的可能性越大[25]，特別是致密性乳腺(≥75%，BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)的乳腺百分密度)的比低密度腺體(≤10%)的乳腺癌發(fā)病率的危險性為4-6倍[26]。研究中數(shù)據(jù)顯示組織學(xué)分級Ⅲ級乳腺癌的乳腺腺體密度與Ⅰ級，Ⅱ級乳腺癌組織腺體密度有較為顯著地差異。本研究中收集的樣本量相對較少，乳腺癌組織學(xué)分級與乳腺腺體密度的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本研究中Ⅰ級組織學(xué)分級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較Ⅱ、Ⅲ級相比有明顯差別(P<0.05)。有研究表明乳腺癌組織分化越好的癌灶腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更低，并且組織分化越差的乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為普遍[27]。在印度的一項研究也得到了類似的結(jié)果[28]。

綜上所述非特殊型浸潤性癌組織學(xué)分級與毛刺征、癌灶大小、腺體密度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著顯著相關(guān)性。即腺癌組織學(xué)分級高，分化差的癌灶三維斷層攝影影像學(xué)征象更易出現(xiàn)毛刺征、癌灶更大、腺體密度更高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更為普遍。而乳腺癌組織學(xué)分級與癌灶內(nèi)的惡性鈣化、邊界是否模糊，發(fā)病位置并無相關(guān)性。乳腺癌的鉬靶征象可以對乳腺癌組織學(xué)分級及乳腺癌的預(yù)后提供一定程度的參考價值。