王 璐，紀(jì) 莉，錢東華

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸與危重癥科，吉林 長(zhǎng)春130021)

下呼吸道感染在臨床中較為常見(jiàn)，病情進(jìn)展可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛使用，下呼吸道感染病原菌發(fā)生了一定程度變化，肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增加，目前我國(guó)革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌檢出率僅次于大腸埃希菌,是導(dǎo)致下呼吸道感染常見(jiàn)條件致病菌[1],同時(shí)肺炎克雷伯菌的耐藥性逐年增強(qiáng)[2],然而細(xì)菌耐藥性具有地域特點(diǎn)，不同區(qū)間耐藥率有較大差別[3]。為了解本地區(qū)臨床分離肺炎克雷伯菌的分布及耐藥現(xiàn)狀， 本次研究選擇本院下呼吸道感染患者的痰標(biāo)本3999例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)病原菌臨床分布和耐藥性情況，以期為臨床上減少肺炎克雷伯感染及合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年08月至2017年10月間吉林大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)痰培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯感染的3999例患者，入選的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于下呼吸道感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2方法收集確診為下呼吸道感染的患者的痰標(biāo)本，并及時(shí)送檢，嚴(yán)格遵循全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范[5]，分離和培養(yǎng)標(biāo)本中的單個(gè)菌落，并對(duì)病原做藥敏分析。痰液標(biāo)本獲取方法:①非侵入性:清晨咳深部痰。②侵入性:采用支氣管鏡保護(hù)性毛刷獲取標(biāo)本并保存。③侵入性:通過(guò)纖維支氣管鏡肺泡灌洗獲取標(biāo)本并保存。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2細(xì)菌藥敏自動(dòng)分析儀分離鑒定菌株，采用K-B紙片擴(kuò)散法和MIC法測(cè)定常用抗菌藥物耐藥性。藥敏結(jié)果參照2013年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為ATCC700327、ATCC700323.

2 結(jié)果

2.1肺炎克雷伯菌臨床分布分離出的3999株肺炎克雷伯菌，其中2704株來(lái)自男性患者，1295株來(lái)自女性患者。年齡為11天-97歲，1歲以下患者占4.2%(171/3999),60歲以上患者占56.3%(2250/3999)。3999株肺炎克雷伯菌在各科室的檢出率差異較大。其中以神經(jīng)外科檢出率最高，為12.6% (506/3999)，其次為綜合重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸內(nèi)科，檢出率分別為12.2%(488/3999)、11.6%(462/3999)；神經(jīng)內(nèi)科檢出率 7.0(391/3999)，外科中肝膽、胃腸科檢出率約為2%；具體見(jiàn)表1。

表1 3999株肺炎克雷伯桿菌在各科室分布情況

2.2肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率3999株肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥的耐藥性如下表，其中對(duì)氨芐西林耐藥率最高，碳?xì)涿赶╊惖哪退幝首畹汀?/p>

表2 3999株肺炎克雷伯菌的藥物耐藥性分析

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起臨床機(jī)會(huì)性感染常見(jiàn)的條件致病菌，主要存在人體呼吸道與腸道，可引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。近年來(lái),肺炎克雷伯菌的檢出率逐年增加，2017年末發(fā)布的2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥性檢測(cè)報(bào)告中指出,肺炎克雷伯菌檢出率僅次于大腸埃希菌,其檢出率在革蘭陰性菌中排名第二[6]。因此本研究收集我院臨床分離的肺炎克雷伯菌3999株，而研究結(jié)果表明其臨床分布及耐藥性與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，討論如下。

本研究結(jié)果顯示男性患者檢出菌株數(shù)明顯高于女性患者，為2.09倍，提示肺炎克雷伯菌感染可能存在性別差異。Yang等發(fā)現(xiàn)雌激素的釋放能激活一氧化氮合酶，使雌性小鼠對(duì)細(xì)菌性肺炎更據(jù)抵抗力[7]，而陳奕慧[8]、覃金球[9]等研究也顯示女性感染率低于男性，但耐藥機(jī)制是否與性別有關(guān)有待研究。在感染的患者中,60歲以上患者占56.3%， 可能與肺炎克雷伯菌易在免疫力低下、年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多的患者中發(fā)生感染。

表1表明我院神經(jīng)外科檢出率最高，呼吸內(nèi)科檢出率第三名，這與大部分研究不符，可能與我院呼吸內(nèi)科床位少，呼吸重癥監(jiān)護(hù)室開(kāi)設(shè)時(shí)間短相關(guān)。神經(jīng)外科檢出率居首位，可能與神經(jīng)外科大多為顱腦外傷患者，多進(jìn)行了氣管插管、泌尿道插管、中心靜脈置管等侵入性操作[10]，重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤血液科患者多為疾病嚴(yán)重、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血液透析等操作。而肝膽外科、胃腸外科等外科病區(qū)患者多以胃腸道疾病入院并進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致菌群易位[11]。

表2藥敏結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類抗菌藥物耐藥率最高,對(duì)氨芐西林高度耐藥,耐藥率大于99%,這是因?yàn)榉窝卓死撞鷮?duì)氨芐西林天然耐藥[12],因此對(duì)肺炎克雷伯菌引起的感染臨床上應(yīng)避免使用氨芐西林。對(duì)哌拉西林耐藥率36.16%，可用于輕中度感染患者的治療，但需增加給藥劑量及次數(shù)[13]。對(duì)于頭孢菌素中頭孢呋辛酯和頭孢曲松耐藥率分別為37.66%和30.63%，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果使用。而對(duì)于頭孢吡肟、頭孢他定耐藥率在14%，是臨床不錯(cuò)選擇。對(duì)頭孢替坦耐藥率明顯低于其他頭孢類抗菌藥物，可能與近臨床用藥較少有關(guān)，建議臨床可輪用頭孢類抗菌藥物，減少耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類的慶大霉素和氨曲南耐藥率為17.73%和21.26%，但對(duì)半合成的阿米卡星耐藥率較低，為3.0%，與有關(guān)報(bào)道一致[14]，但阿米卡星具有耳、腎毒性，且體內(nèi)分布不理想，一般不單獨(dú)推薦常規(guī)用于臨床抗感染治療。喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，環(huán)丙沙星耐藥率28.06%，左氧氟沙星耐藥率14.68%，可作為治療肺炎克雷伯桿菌所致的呼吸道感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物具有較低的耐藥率,美羅培南耐藥35株(0.86%)，亞胺培南耐藥35株(0.86%)，自2009年檢出第一株耐碳青霉烯類菌株之后,其耐藥率保持在8%以內(nèi),而我院碳青霉烯耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平，提示亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物可作為治療重癥肺炎克雷伯菌感染的首選藥物,與相關(guān)報(bào)道一致[15]。肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括產(chǎn)生各種抗菌藥物滅活酶、生物被膜和外膜孔蛋白缺失等引起抗菌藥物滲透障礙、主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的作用和藥物作用靶位的改變等[16]。近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用，其耐藥機(jī)制不斷發(fā)生變化，傳統(tǒng)的頭孢菌素類抗菌藥物對(duì)肺炎克雷伯桿菌的敏感性在降低，導(dǎo)致臨床坑感染挑戰(zhàn)增加，所使用的抗菌藥物等級(jí)越高，患者的治療花費(fèi)越高，為此早期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、合理使用抗菌藥物，對(duì)于防止肺炎克雷伯菌意義重大。

總體來(lái)看，我院肺炎克雷伯桿菌耐藥率低于中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究2015-2016革蘭陰性菌監(jiān)測(cè)報(bào)告，可能與我院嚴(yán)密的抗菌藥物耐藥檢測(cè)、合理使用抗菌藥物、積極防控醫(yī)院感染重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生[17]等相關(guān)。