張彩舉，石宏宇，周民濤，付金厚，黃長飛，馬 磊,劉鐵成

(1.南陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科 河南 南陽473000;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041;3.南陽市第一人民醫(yī)院 腫瘤科，河南 南陽473000)

“全世界每年約有800萬患有結(jié)腸癌的患者，占所有新發(fā)惡性腫瘤的10%-15%”[1]?！皬闹袊恼{(diào)查趨勢來看，結(jié)腸癌的發(fā)病率將逐年上升”[2]，嚴(yán)重威脅著患者的健康。結(jié)腸癌最有效的治療方法仍然是手術(shù)治療?！癝metana等報道肺部感染對患者的術(shù)后康復(fù)有重要影響。危險因素包括術(shù)前營養(yǎng)不良，高齡和心功能不全患者”[3]。目前，在我國乃至全世界，麻醉醫(yī)生關(guān)于麻醉藥物對老年結(jié)腸癌患者術(shù)后肺部感染問題的研究甚少，為此，我的團隊進行本次實驗?zāi)康牡贸鼋Y(jié)論給同行一個準(zhǔn)確的參考，也為提高患者預(yù)后質(zhì)量做出貢獻。本研究通過選取兩種主要麻醉劑(七氟烷與異丙酚)，比較其對結(jié)癌腸術(shù)后肺部感染的影響效果，且加以探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我院2016年2月至2018年2月住院的80例結(jié)腸癌患者。根據(jù)數(shù)字表方法，將測試組和對照組分成40個病例。兩組的年齡和身高的臨床數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異和可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理確診或術(shù)中快速活檢確診；(2)術(shù)后無不明原因轉(zhuǎn)院或出院患者；(3)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級；(4)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和合并癥；(5)簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已有肺部感染和急癥患者；(2)手術(shù)前未進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備的患者;(3)臨床資料不全者；(4)精神分裂癥等心理精神疾患。

1.3研究方法按“手術(shù)部位感染防治技術(shù)指南”[4]，制作《七氟烷與異丙酚兩種主要麻醉劑對結(jié)腸癌術(shù)后肺部感染影響觀察表》，觀察表中的所有內(nèi)容(患者臨床資料、手術(shù)記錄、麻醉藥物種類及劑量、麻醉方法、肺部感染狀況、IL-6、IL-8水平和T細(xì)胞亞群數(shù)量)均有統(tǒng)一的實驗人員記錄。其中， IL-6水平測定方法為抽取患者靜脈血樣5 ml置于標(biāo)本管內(nèi)，待自然凝固后，于 BECKMAN COULTER高速離心機下(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn))，以2000轉(zhuǎn)/分鐘離心15 min后，取血清并進行雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗( ELISA，人白細(xì)胞介素6 ELISA試劑盒，由武漢博士德生物工程有限公司決定)。通過使用XL4-MLL流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter，USA)在24 h內(nèi)測定T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量。檢測 T細(xì)胞亞群 CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+。

1.4肺部感染參照“院內(nèi)獲得性支氣管炎 - 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”[5]和Dilworth“腹部手術(shù)后肺部感染的整體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫大于38℃，并持續(xù)24 h以上(1分)；②術(shù)后咳嗽，咳嗽，胸悶，呼吸困難等(1分);③出現(xiàn)膿痰(3分)；④肺部聽診和濕啰音(1分);⑤胸片或胸部CT提示肺炎征象(1分);⑥白細(xì)胞>11 ×109/L(1分)。4分以上可診斷肺部感染”[6]。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料的分布兩組的年齡和身高的一般數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。

表1 兩組患者臨床資料

2.2兩組患者早期恢復(fù)情況試驗組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間和應(yīng)答時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者早期恢復(fù)情況

2.3兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率試驗組肺部感染率較對照組感染率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后外科肺部感染率(%)

2.4兩組患者IL-6水平及T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量檢測試驗組術(shù)后1d IL-6、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者IL-6水平及T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量檢測

3 討論

“所有治療結(jié)腸癌的方法中最重要的是手術(shù)治療。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷的進步與革新，但許多患者的術(shù)后并發(fā)癥仍然存在。在眾多并發(fā)癥中，術(shù)后并發(fā)肺部感染( Postoperative Pulmonary Infection POPI)的發(fā)生率為4.0%”[7]，因此，“術(shù)后并發(fā) POPI的問題近年來越來越引起臨床外科醫(yī)生的重視”[8,9]。國內(nèi)外對結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)POPI己進行了一定的研究，一些相關(guān)因素已得到廣泛認(rèn)可(如高齡、糖尿病以及營養(yǎng)不良等)。

目前，“有關(guān)麻醉劑與結(jié)腸癌術(shù)后肺部位感染方面的論述較少，僅限于麻醉方法，全身麻醉結(jié)合硬膜外麻醉可以抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，可以調(diào)整患者的循環(huán)狀態(tài)，確保手術(shù)安全穩(wěn)定。它還減少了手術(shù)刺激對T細(xì)胞亞群的影響”[10]?！斑x擇正確的麻醉藥物可以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率”[11]。

本研究選用目前最常用的七氟烷吸入麻醉藥和異丙酚靜脈麻醉藥，比較兩者在結(jié)腸癌術(shù)后肺部感染率。結(jié)果顯示，在相同麻醉深度下，異丙酚不僅比七氟烷相對安全，而且對于意識及機體狀態(tài)的恢復(fù)很有幫助。異丙酚組術(shù)后肺部感染率低于七氟醚組，表明異丙酚和丙泊酚組結(jié)腸癌手術(shù)后七氟醚和肺部感染之間存在一定的相關(guān)性?！耙约敖Y(jié)合 IL-6與 T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測數(shù)據(jù)，顯示麻醉藥物可能通過升高 IL-6的水平，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸( HPA)，促進兒茶酚胺激素和皮質(zhì)醇激素的分泌，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引起機體的炎癥反應(yīng)，引起手術(shù)后患者的感染”[12]。“T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的下降使機體免疫功能下降，抵抗力減弱，細(xì)菌一旦入侵，極易誘發(fā)肺部感染，從而影響患者的康復(fù)。例如，T淋巴細(xì)胞子集中的CD4+充當(dāng)誘導(dǎo)輔助的T細(xì)胞并且可以幫助將T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為效應(yīng)細(xì)胞。它還有助于B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，以及激活巨噬細(xì)胞的能力，從而促進細(xì)胞和體液免疫的誘導(dǎo);CD8+具有抑制細(xì)胞免疫，細(xì)胞毒性和體液免疫的作用;CD4+/CD8+可以對免疫平衡做出反應(yīng)，因此麻醉可以引起手結(jié)腸癌患者的免疫功能，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)等”[13]。因此，麻醉劑可能與結(jié)腸癌術(shù)后肺部感染具有一定關(guān)聯(lián)性，特別是異丙酚對結(jié)腸癌術(shù)后肺部感染影響較小。