王江波 呂輝照 趙楓 曹杰 張冬福

動脈瘤樣骨囊腫 ( aneurysmal bone cyst，ABC )是一種膨脹性生長的良性骨腫瘤，多發(fā)于 10～20 歲的青少年，但在兒童也并不少見，且多生長于長骨干骺端毗鄰骺板的位置[1]。臨床上 ABC 常采用腔內(nèi)刮除或瘤段切除的方式治療，但對于鄰近骺板的干骺端腫瘤，如果采用傳統(tǒng)方法治療，極易損傷骺板，影響肢體的發(fā)育[2]。鑒于此種考慮，Cosma 等[3]報道經(jīng)皮穿刺無水酒精注射，治療骺板閉合的青年 ABC，雖然有一定的治愈率，但局部并發(fā)癥高達(dá)82%，建議謹(jǐn)慎使用。而 2005 年 Gauzy 等[4]應(yīng)用經(jīng)皮注射 Surgiflo 可吸收凝膠治療病灶較小的青少年ABC，發(fā)現(xiàn)治愈率達(dá) 64.2%，低于刮除術(shù)的 89.1%。但對于兒童 ABC 經(jīng)皮穿刺治療的文獻(xiàn)較少，如何提高治愈率和安全性，減小對骺板的影響，成為小兒骨科醫(yī)生需要面臨的課題。2011 年 2 月至 2015 年5 月，我院骨科采用 Surgiflo 可吸收凝膠聯(lián)合無水酒精治療兒童干骺端 ABC，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2011 年 2 月至 2015 年 5 月，于我院骨科就診的干骺端 ABC 者；( 2 ) 影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診 ABC 者；( 3 ) 影像學(xué)上腫瘤鄰近骺板者；( 4 ) 年齡 ≤ 14 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并病理性骨折者；( 2 ) 囊腫穿破骨皮質(zhì)者；( 3 ) 局部軟組織條件無法進(jìn)行穿刺操作者；( 4 ) 周圍皮膚存在感染灶者；( 5 ) 合并凝血功能障礙者。

二、一般資料

本研究共納入 16 例兒童，其中男 10 例，女6 例，年齡 3～13 歲，平均 8.3 歲。發(fā)病部位：肱骨近端 7 例，脛骨近端 6 例，股骨遠(yuǎn)端 3 例。發(fā)病時間：1～7 個月，平均 1.4 個月。主要癥狀：下肢疼痛、腫脹 8 例，跛行 2 例，無癥狀 6 例。術(shù)前 VAS評分 0～6 分，平均 3.7 分。術(shù)前影像學(xué) ( 圖 1a、b )與病理學(xué)檢查 ( 圖 1c ) 均確診 ABC。所有患兒均為初次治療，均接受經(jīng)皮穿刺 Suriflo 可吸收凝膠聯(lián)合無水酒精注射治療。本研究已通過解放軍第 180 醫(yī)院倫理管理委員會審核通過 ( 批號：PLAL201204131 )，所有家屬均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)野消毒鋪巾后，C 型臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)下，選擇 12～16 號骨穿刺針進(jìn)行經(jīng)皮穿刺 ( 圖 1d ) ，如果腫瘤存在多個腫瘤間隔，可在瘤腔的不同部位置入 3～4 根穿刺針，透視下確認(rèn)穿刺針位于瘤腔內(nèi) ( 圖 1e )。抽出囊腫液體后( 圖 1f )，將 6 ml Surgiflo 可吸收凝膠 [ 美國愛惜邦Ethicon 公司提供 ( 圖 1g ) ]＋6 ml 無水酒精＋2 ml 碘海醇造影劑進(jìn)行混合，用加壓注射器以最小的壓力緩慢注入瘤腔，C 型臂 X 線機(jī)透視下監(jiān)視液體的彌散情況 ( 圖 1h )。注射時感覺到明顯阻力或透視下見周圍軟組織滲漏應(yīng)立即停止注射。注射結(jié)束后局部無菌敷料加壓包扎。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 內(nèi)常規(guī)預(yù)防感染、抗炎、鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后制動 24 h。術(shù)后每 6 個月進(jìn)行疼痛評估和影像學(xué)評估，記錄患者疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，攝正側(cè)位 X 線片。

五、評估指標(biāo)

1. 疼痛評估：采用 VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛評估。

2. 影像學(xué)評估：標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X 線片上測量瘤腔的最長徑、最寬徑和最深徑長度。記錄瘤腔容積、瘤腔與骺板的最小距離、瘤腔周圍骨皮質(zhì)最薄厚度。其中，瘤腔容積 ( cm3)＝最長徑 ( cm )×最寬徑( cm )×最深徑 ( cm )。瘤腫周圍骨皮質(zhì)最薄厚度為標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位 X 線片上最薄處骨皮質(zhì)的厚度。

3. Neer & Chigira 的 X 線片骨囊腫愈合評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：I 級：囊腫清晰，大小無變化；II 級：囊腫可見但呈多房模糊；III 級：囊腔硬化遺留小囊腔；IV級：囊腔消失呈徹底愈合。以 I～I(xiàn)I 級為無效，III～I(xiàn)V 級為有效。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用x-±s表示，其余采用中位數(shù)表示。術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)指標(biāo)比較，采用兩配對樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) a＝0.05。

結(jié) 果

一、一般情況

所有患兒中 14 例接受一次手術(shù)，另外 2 例在隨訪過程進(jìn)行第 2 次相同手術(shù)。其中 1 例 4 歲首次術(shù)后 8 個月時發(fā)現(xiàn)囊腫進(jìn)展，進(jìn)行第 2 次手術(shù)，術(shù)后 28 個月影像學(xué)顯示囊腫減小、骨皮質(zhì)增厚；另1 例 10 歲因首次術(shù)后 24 個月仍存在中度疼痛，進(jìn)行第 2 次手術(shù)，術(shù)后 36 個月疼痛消失，囊腔減小，骨皮質(zhì)增厚。16 例共進(jìn)行 18 次手術(shù)，手術(shù)時間35～120 min，平均 47.9 min；出血量 5～20 ml，平均 6.3 ml。所有患兒均獲得隨訪，隨訪時間 24～71 個月，平均 35.6 個月。末次隨訪時的 VAS 評分0～1 分，平均 0.2 分。

二、影像學(xué)比較

術(shù)后末次隨訪時的瘤腔容積、瘤腔與骺板的最小距離及瘤腔周圍骨皮質(zhì)最薄厚度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝16.883，P＜0.01；t＝6.488，P＜0.01；t＝17.303，P＜0.01 ) ( 表 1 )。根據(jù) Neer &Chigira 的 X 線片骨囊腫愈合評價標(biāo)準(zhǔn)，所有 16 例均為 III 級，有效率 100%。

圖 1 患兒，男，10 歲，左肩部夜間疼痛 2 個月 a～b：術(shù)前MRI、CT 顯示左肱骨近端多囊性骨破壞，邊界清楚，呈扇貝狀，診斷“動脈瘤樣骨囊腫”；c：術(shù)前穿刺組織病理學(xué)檢查報告動脈瘤樣骨囊腫；d：左肱骨近端置入骨穿刺針；e：透視下確認(rèn)穿刺針位于瘤腔內(nèi)；f：抽出瘤腔內(nèi)液體，液體呈紅褐色；g：Surgiflo可吸收凝膠 ( 美國 Ethicon 公司提供 )；h：將 6 ml Surgiflo 可吸收凝膠 + 6 ml 無水酒精 + 2 ml 碘海醇造影劑進(jìn)行混合，用加壓注射器以最小的壓力緩慢注入瘤腔，C 型臂 X 線機(jī)透視下監(jiān)視液體的彌散情況；i：術(shù)后 30 個月 X 線片顯示瘤腔減小，密度增高，瘤腔周圍骨皮質(zhì)增厚，骺板完整Fig.1 A 10 years old boy with left shoulder pain for 2 months a - b: Aneurysmal bone cyst of the left proximal humerus showed clear outlined scallopshell polycystic bone defect in preoperative MRI and CT images;c: Preoperative histopathology diagnosed aneurysmal bone cyst;d: A puncture needle was penetrated into lesion; e: Needle was confirmed in the lesion under radiograph; f:Reddish-brown displacing liquid;g: Surgiflo absorbable gelatum( Ethicon, America ); h: 6 ml Surgiflo asorbable gelatum, 6 ml alcohol and 2 ml iohexol were mixed and injected into lesion under lowest pressure. C sharp X-ray radiograph monitored the mixture diffusion; i: Radiograph after 30 months showed tumor lesion diminished, density increased and cortex of bone thickened

表 1 術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較Tab.1 Comparison of X-ray parameters between preoperation and postoperation

三、并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)切口感染、病理性骨折或固化劑滲漏、栓塞等并發(fā)癥。10 例出現(xiàn)術(shù)后紅腫等炎性反應(yīng)，經(jīng)口服地塞米松片 / 西替利嗪片抗炎治療3～5 天后癥狀消失。5 例出現(xiàn)術(shù)后疼痛加劇，經(jīng)鎮(zhèn)痛對癥處理后緩解。3 例出現(xiàn)肢體短縮，短縮約 1～2 cm。

討 論

動脈瘤樣骨囊腫是一種常見的良性單發(fā)骨腫瘤，目前病因尚不完全明確，可能是骨內(nèi)局部血管組織異常或血液動力學(xué)變化，使靜脈壓明顯增高，病變處產(chǎn)生怒張的血管床[6]。成人常采用腔內(nèi)刮除植骨術(shù)或瘤段切除術(shù)，但對于兒童干骺端動脈瘤樣骨囊腫，由于腫瘤鄰近骺板，術(shù)中損傷骺板可能性較大。對于兒童鄰近骺板的動脈瘤樣骨囊腫，如何減少對骺板的損傷，成為小兒骨科醫(yī)生需要面臨的課題。Bollini 等[7]根據(jù)動脈瘤樣骨囊腫由血管壁擴(kuò)張侵襲所致的病理改變，提出通過藥物對瘤腔內(nèi)的血管壁進(jìn)行滅活是否可以中止腫瘤的進(jìn)程的假想。Ulici 等[8]報道注射無水酒精固化治療動脈瘤樣骨囊腫可以縮小腫瘤病灶，認(rèn)為無水酒精誘發(fā)的異物炎性反應(yīng)對血管壁的固定作用可以阻止腫瘤的進(jìn)程，但無水酒精存在滲漏損傷周圍軟組織的風(fēng)險。Varshney 等[9]報道應(yīng)用聚乙二醇單十二醚( Polidocanol ) 經(jīng)皮注射固化治療動脈瘤樣骨囊腫，隨訪 3.2 年以上發(fā)現(xiàn)治愈率與腔內(nèi)切除植骨術(shù)相似，但該療法存在不足之處，該療法需要反復(fù)多次注射，增加患者的痛苦。為減少固化治療中的并發(fā)癥，Adamsbaum 等[10]選用 Surgiflo 可吸收液體凝膠作為新的固化劑替代物治療動脈瘤樣骨囊腫，17 例患者中 65% 只需注射一次，療效滿意，但隨訪 5 年后仍有 6 例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

Surgiflo 可吸收凝膠是一種高效的止血材料，可以通過對血管壁的固化起到止血作用，常用于脊柱外科和頭頸部血管介入科。George 等[11]認(rèn)為它可能是治療動脈瘤樣骨囊腫的安全、有效的替代治療方法，在大部分病例中，可以阻止腫瘤的進(jìn)展、縮小腫瘤的范圍，并減少病理性骨折的風(fēng)險，雖然與無水酒精的滅活固化作用相比，Surgiflo 可吸收凝膠的固化作用略差，但安全性更高。那么無水酒精和Surgiflo 可吸收凝膠同時使用能否增加血管固化作用的同時減少并發(fā)癥呢？為此，筆者采用無水酒精和Surgiflo 可吸收凝膠混合作為固化劑，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺注射治療動脈瘤樣骨囊腫。

本研究中筆者發(fā)現(xiàn) 16 例患兒中有 14 例通過單次注射治療，在短期隨訪過程中影像學(xué)上均顯示腫瘤縮小，骨質(zhì)硬化，單次治療有效率達(dá)到 87.5%，高于無水酒精注射的 82%[8]和單純 Surgiflo 可吸收凝膠注射的 65% 的有效率[10]。這可能與單純無水酒精注射時由于容易出現(xiàn)酒精的軟組織滲漏，注射量較少，而且酒精體內(nèi)吸收較快，影響無水酒精對囊腫壁的固化作用；而 Surgiflo 可吸收凝膠的固化作用較為柔和，對組織滅活能力差，固化作用不如無水酒精。筆者在該研究中將兩種固化介質(zhì)混合使用，無水酒精的液體流動性和滲透性明顯減弱，出現(xiàn)軟組織滲漏損傷概率大大下降，術(shù)中注射量遠(yuǎn)大于單純無水酒精，但未出現(xiàn)液體滲漏的并發(fā)癥，而且隨著凝膠的緩慢吸收，無水酒精也獲得緩慢釋放，組織固化效率和時間增加。另外 2 例首次治療失敗的患兒，均為術(shù)中注射阻力過大導(dǎo)致注射量較小有關(guān)，考慮可能與這 2 例動脈瘤樣骨囊腫為多房性，骨性間隔阻礙了液體的注入有關(guān)；而第二次注射治療時增加多個穿刺點(diǎn)，大大增加了注射量，腫瘤得到控制。

無水酒精在固化過程中存在不同程度的組織滅活損傷作用，會產(chǎn)生相應(yīng)炎性反應(yīng)，Lambot-Juhan等[12]發(fā)現(xiàn)無水酒精注射治療單純性骨囊腫時，炎性反應(yīng)率為 96.2%，其中中度以上炎性反應(yīng)率占到 73.9%，甚至出現(xiàn)高熱、紅腫熱痛等全身性炎性反應(yīng)，這與大量無水酒精的瞬間滅活組織產(chǎn)生大量壞死物有關(guān)。本研究中 Surgiflo 可吸收凝膠除了具有組織固化作用外，也具有阻止無水酒精大量釋放的作用，使用無水酒精作用強(qiáng)度下降而持續(xù)的時間延長，減弱局部組織的炎性反應(yīng)，增加治療的耐受性。16 例患兒中出現(xiàn) 10 例術(shù)后炎性反應(yīng)，發(fā)生率62.5%，但反應(yīng)均較輕，只需口服抗炎治療即可，沒有出現(xiàn)局部炎性壞死或感染的病例，注射安全性和耐受性滿意。

本研究中隨著時間的推移，腫瘤逐漸遠(yuǎn)離骺板，平均距離從 ( 1.00±0.51 ) cm 增加到 ( 2.11±1.10 ) cm，而且骺板的形態(tài)完整。但 16 例中仍有3 例出現(xiàn)不同程度患肢短縮，而這 3 例均為腫瘤毗鄰骺板，肢體短縮的原因是由注射的固化劑損傷骺板，還是腫瘤自身的并發(fā)癥，尚不明確。無水酒精和 Surgiflo 可吸收凝膠是否會損傷骺板軟骨及損傷的途徑和機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

該研究也存在一定的不足之處。首先，隨訪時間較短，治療有效性以瘤腔容積縮小和瘤體周圍骨皮質(zhì)增厚為指標(biāo)，隨訪期間雖然患兒均出現(xiàn)不同程度的瘤腔縮小，有效率達(dá)到 100%，但遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)尚需繼續(xù)觀察。其次，術(shù)中使用的固化劑為無水酒精和 Surgiflo 可吸收凝膠按 1∶1 比例混合，這個比例是否合理或者最佳，尚需后期臨床或?qū)嶒?yàn)研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，Surgiflo 可吸收凝膠聯(lián)合無水酒精經(jīng)皮穿刺注射治療兒童動脈瘤樣骨囊腫，具有安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可能是一種值得推薦的替代方法。