張振 王孟龍 張海濤 張其坤 劉福全

門靜脈系統(tǒng)血栓形成(portal venous system thrombosis，PVST)指門靜脈分支及其屬支內(nèi)部分或完全性血栓形成，是門靜脈高壓癥脾切除術后的常見并發(fā)癥[1，2]。隨著超聲、CT與MRI等檢查的普及，PVST的診斷率不斷提高[3-4]。流行病學調(diào)查顯示，肝硬化患者PVST的發(fā)生率約為6.0%，脾切除術后PVST發(fā)生率約為22%。PVST可增加門靜脈血流阻力，增加肝內(nèi)、外阻塞的概率，在加重肝功能損傷的同時增加消化道再出血的風險，不利于患者康復[5-6]。目前肝硬化脾切除斷流術后PVST的發(fā)生機制尚未被完全闡明，但多伴隨有血流動力學和血液狀態(tài)異常[7-8]。PVST起病較為隱匿，早期往往缺乏特異的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已呈慢性過程，失去最佳的治療時機，從而對患者造成嚴重的影響[9]?？鼓?、溶栓治療可使血栓溶解、再通，但是治療效果尚有不足之處[10]。本文探討了肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術后早期PVST的發(fā)生因素。

資料和方法

一、研究對象

選擇2011年1月到2016年12月在北京佑安醫(yī)院診治的肝硬化門靜脈高壓患者320例作為研究對象。納入標準：臨床與隨訪資料詳細；符合肝硬化門靜脈高壓的診斷標準；由B 超或增強CT證實無術前PVST形成；年齡18～80歲；肝功能Child-pugh分級為A級/B級；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：病例資料不全者；胃鏡檢查證實食管下段胃底靜脈重度曲張或伴出血史；肝硬化合并肝癌，胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤行脾切除患者；既往有下肢靜脈曲張手術，或深靜脈血栓形成史者；妊娠或者哺乳期婦女。

二、手術方法

采用脾切除斷流術，氣管插管全身麻醉，取頭高足低位，用血管閉合器離斷部分胃結腸韌帶及脾胃韌帶，游離脾動脈主干并予夾閉或縫扎。離斷脾結腸韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、胃短靜脈、脾蒂。沖洗手術區(qū)域，檢查食管、脾蒂、脾窩處、賁門周圍有無活動性出血，術后常規(guī)引流。

三、調(diào)查內(nèi)容

記錄患者性別、年齡、肝功能分級、體質(zhì)指數(shù)、病因、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、疾病史、手術時間、腹水情況、凝血酶原時間、血小板計數(shù)、D-二聚體、手術方式、門靜脈壓力、總輸血量、術中出血量、曲張靜脈程度、術后使用藥物等。門靜脈、血流速度、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟大小都用彩色多普勒超聲記錄。

四、早期預防方法

PVST患者均給予預防性活血、抗凝、祛聚治療，術后輸注低分子右旋糖酐500 mL，1次/d，連用7～15 d；皮下注射低分子肝素鈣，50 U/(kg·d)直到患者出院；口服雙嘧達莫50 mg/d +華法林2.5 mg/d。

五、觀察指標

PVST判斷符合1995年中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的PVST標準。在術后1 d與術后1個月抽取靜脈血3～5 mL，檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、PVST發(fā)生情況

肝硬化門靜脈高壓患者320例術后發(fā)生PVST 60例，發(fā)生率為18.8%。

二、單因素分析

脾臟大小、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、輸血量、術后血小板計數(shù)、術后D-二聚體等指標PVST組與非PVST組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明以上因素與術后PVST可能存在相關性。見表1。

三、多因素分析

以PVST作為自變量，以單因素分析有意義的指標作為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示術后血小板計數(shù)、術后D-二聚體、門靜脈血流速度為影響PVST發(fā)生的主要獨立危險因素。見表2。

四、預防診斷價值分析

術后D-二聚體用于診斷PVST的ROC曲線下面積為0.794，95%CI：0.724～0.863，(P<0.05)，診斷分界點為3.55 mg/L。見圖1。

術后血小板計數(shù)用于診斷PVST的ROC曲線下面積為0.754，95%CI：0.672～0.836，(P<0.05)，診斷分界點為435.5×109/L。見圖2。

五、預防效果

60例PVST患者術后1個月的血漿PT與APTT值為(9.22±2.13) s和(35.39±9.14) s明顯低于術后1 d(11.67±1.84) s和(41.94±10.92) s，(t=5.924、4.782，均P<0.05)。

討 論

門靜脈高壓患者脾切除斷流術后PVST比較常見，可造成肝功能損傷、缺血性腸壞死、食管靜脈曲張破裂出血等。由于肝硬化患者特殊的病理生理特點，其術后PVST的發(fā)生率更高[11-12]。特別是術后PVST使門靜脈壓力進一步上升，側支循環(huán)的重新建立可致曲張靜脈破裂再出血，肝臟灌注血流的下降使肝功能進行性惡化，嚴重情況下可導致患者死亡[13]。肝硬化門靜脈高壓癥患者術前常因肝功能不全、脾亢導致全身凝血功能低下，從而誘發(fā)血栓形成[14]。門靜脈高壓導致的血管內(nèi)皮受損，也容易引起血小板的附著和聚集，可快速形成血栓。脾切除斷流術后肝功能雖然有所好轉(zhuǎn)，但是在全身凝血功能未完全恢復正常之前，門靜脈系統(tǒng)即可快速形成血栓[15]。超聲刀的高頻震蕩均對組織和血管內(nèi)皮造成一些影響，也容易誘發(fā)血栓的形成[16]。

表1 PVST組與非PVST組一般資料對比(±s)

表2 肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術后PVST發(fā)生的多因素分析

圖1 術后D-二聚體診斷PVST的ROC曲線

圖2 術后血小板計數(shù)診斷PVST的ROC曲線

本研究單因素分析脾臟大小、脾靜脈直徑、門靜脈直徑、門靜脈血流速度、輸血量、術后血小板計數(shù)、術后D-二聚體等指標在PVST組與非PVST組之間差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示術后血小板計數(shù)、術后D-二聚體、門靜脈血流速度為影響PVST發(fā)生的主要獨立危險因素。

門靜脈、脾靜脈直徑越寬，術后對門靜脈系統(tǒng)血液動力學的影響越大。主要為門靜脈、脾靜脈越粗，術后門靜脈系統(tǒng)血液流速則越慢，容易形成較大的盲袋，甚至形成渦流，從而誘發(fā)血栓[17]。術后血小板、D-二聚體增高可使血管呈現(xiàn)動脈粥樣硬化樣改變，促使靜脈壁內(nèi)膜部分平滑肌增生、增厚，纖維斷裂，導致血細胞黏附形成血栓[18]。本研究說明采用D-二聚體與血小板計數(shù)進行篩查判斷PVST有很好的價值，能較大限度地預警高?；颊摺Ｆ⑴K是血小板破壞場所，并能產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，脾切除后可導致血小板升高，導致PVST形成[19]。增寬的門靜脈主干內(nèi)徑及其減慢的血流速度在一定程度上反映了肝硬化門靜脈高壓的嚴重程度[20，21]。

在PVST預防性活血、抗凝、祛聚治療中，低分子右旋糖酐可提高血漿膠體滲透壓，覆蓋血小板和血管壁，起到抗凝祛聚作用，也具有滲透性利尿作用。雙嘧達莫+華法林能降低血小板的黏附、聚集功能以及抑制凝血因子的活化[22]。低分子肝素較強的抗血栓作用，對血小板的功能影響較小，且不延長出血時間[23]。本研究顯示60例PVST患者術后1個月的血漿PT與APTT值明顯低于術后1 d，表明術后早期藥物治療具有抗促凝血因子的激活作用，有利于降低血液的高凝狀態(tài)。

總之，肝硬化門靜脈高壓患者脾切除斷流術后早期PVST比較常見，術后血小板計數(shù)、術后D-二聚體、門靜脈血流速度為主要的危險因素，預防性活血、抗凝、祛聚治療能起到有效的預防作用。但是本研究所選擇的病例時間跨度較大，統(tǒng)計數(shù)據(jù)可比性受到一定影響。