阿吉德， 柴金萍， 王 皓， 田青山， 王向前， 楊金煜

(青海省人民醫(yī)院普外科， 西寧 810007)

包蟲病(hydatid disease)又稱棘球蚴病(echinococciasis)，是一種世界范圍內(nèi)流行，由棘球絳蟲的幼蟲寄生引起的人畜共患寄生蟲病。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少5種中棘球絳蟲幼蟲可以引起包蟲病[1-3]，目前在我國(guó)多為囊性和泡性2種包蟲病[7]。囊性包蟲病占所有包蟲病的95%，而肝囊性包蟲病占全部囊性包蟲病的75%左右[9]。近年來越來越多的研究顯示，在中亞地區(qū)包蟲病正日益成為一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[4-6]。目前，中國(guó)的囊性和泡性包蟲病主要流行在內(nèi)蒙古、四川、西藏、甘肅、青海、寧夏、新疆等省(自治區(qū))的牧區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)[7-8]，每年新發(fā)泡性包蟲病例16 000余例[9]，而受威脅的人口約為6 600萬[10]。

迄今為止，青海省是包蟲病流行的高發(fā)區(qū)域之一[11]。手術(shù)仍是治療肝包蟲的有效手段，但手術(shù)后肝功能變化較大，術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，特別是出現(xiàn)膽道并發(fā)癥或肝硬化病人，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。但是，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝包蟲術(shù)后炎癥因子及細(xì)胞因子的研究較少。本研究將行根治性手術(shù)治療的肝臟囊型包蟲病患者分為對(duì)照組和烏司他丁干預(yù)組，分別測(cè)定2組手術(shù)前及手術(shù)后白介素-11(IL-11)、腫瘤壞死因子-a (TNF-a)、一氧化氮合成酶(iNOS)等細(xì)胞因子的變化，探討烏司他丁對(duì)肝囊型包蟲病術(shù)后患者肝損傷的保護(hù)作用及機(jī)制，同時(shí)觀察烏司他丁對(duì)患者炎癥及細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年5月-2017年12月青海省人民醫(yī)院收治的肝包蟲病患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)時(shí)劃入對(duì)照組，隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)時(shí)劃入烏司他丁干預(yù)組。2組患者的年齡、性別、手術(shù)方式構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、病灶大小、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有牛、羊、狗等接觸史，初次診斷為包蟲??；(2)經(jīng)影像診斷為肝囊性肝包蟲病，肝臟病灶數(shù)為1個(gè)，且術(shù)后病理診斷為囊性肝包蟲病；(3)入院前未行口服藥物治療；(4)手術(shù)方式為下列方式中的1種：肝包蟲內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)，包蟲外囊完全切除術(shù)，肝葉切除術(shù)；(5)包蟲囊腫直徑大于6.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后發(fā)現(xiàn)合并腹腔包蟲，脾臟包蟲，肺包蟲等；(2)術(shù)前發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎導(dǎo)致肝硬化患者；(3)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(4)術(shù)前合并肝包蟲囊腫破入膽總管引起的梗阻性黃疸或急性膽管炎患者；(5)術(shù)前合并有包蟲囊內(nèi)感染或膿腫形成，術(shù)前有高熱寒戰(zhàn)者；(6)患者及家屬不同意參與本次研究者。本研究經(jīng)由青海省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.3治療方法入院后所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組及烏司他丁干預(yù)組。對(duì)照組術(shù)后給予預(yù)防抗生素應(yīng)用、補(bǔ)液及保肝治療。而烏司他丁干預(yù)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再術(shù)后增加靜脈注射烏司他丁20萬U，1日2次，術(shù)后1 d至術(shù)后5 d。包蟲病藥物治療：按照WHO的治療標(biāo)準(zhǔn)為所有肝包蟲患者術(shù)前3 d開始口服阿苯達(dá)唑，每日15 mg/kg，術(shù)后第5天重新開始口服，直至術(shù)后半年。

1.4手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉，右下腹肋緣下切口進(jìn)入腹腔。處分暴露術(shù)區(qū)，保護(hù)術(shù)區(qū)，切開包蟲外囊，吸盡囊液，用3%過氧化氫葉局部殺蟲，取出包蟲囊腫內(nèi)囊，然后切除包蟲外囊。對(duì)于臨近重要管道結(jié)構(gòu)或下腔靜脈者，為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可保留基底部少許外囊。還可采用規(guī)則或不規(guī)則肝葉切除術(shù)。術(shù)中必要時(shí)采用Pringle法性肝門血流阻斷。

1.5研究方法所有患者于術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d抽取外周靜脈血，應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5 d及術(shù)后7 d的IL-11、TNF-a、iNOS濃度。試劑采用Elabscience公司生產(chǎn)的Human ELISA Kit試劑盒，所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，操作者為本院檢驗(yàn)科人員。收集所有入組患者的臨床基礎(chǔ)資料，觀察2組患者以上指標(biāo)的在不同時(shí)點(diǎn)的濃度是否不同。比較烏司他丁干預(yù)組與對(duì)照組的以上指標(biāo)的在不同時(shí)點(diǎn)濃度的變化趨勢(shì)是否存在差異。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7dIL-11水平的比較2組在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比較IL-11差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后5 d、術(shù)后7 d比較IL-11差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)IL-11比較(pg/mL)

IL-11重復(fù)測(cè)量單因素方差分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)方法間IL-11差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相同干預(yù)方法的不同時(shí)間點(diǎn)比較IL-11差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間和干預(yù)方法有交互作用(P<0.05)，說明時(shí)間因素(術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d)的作用隨著分組(烏司他丁干預(yù)組和對(duì)照組)的不同而不同，結(jié)果見表3及圖1。

表3 IL-11重復(fù)測(cè)量方差分析

2.22組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7dTNF-a水平的比較2組在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比較TNF-a差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后5 d、7 d比較TNF-a濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者不同時(shí)點(diǎn)TNF-a比較(pg/mL)

TNF-a重復(fù)測(cè)量單因素方差分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)方法間TNF-a濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相同干預(yù)方法的不同時(shí)間點(diǎn)比較TNF-a濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間和干預(yù)方法有交互作用(P<0.05)，說明時(shí)間因素(術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d)的作用隨著分組(烏司他丁干預(yù)組和對(duì)照組)的不同而不同，結(jié)果見表5及圖2。

2.32組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7diNOS水平的比較2組在術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d比較,iNOS水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后5 d與術(shù)后7 d比較，iNOS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

iNOS重復(fù)測(cè)量單因素方差分析結(jié)果顯示，不同干預(yù)方法間iNOS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相同干預(yù)方法的不同時(shí)間點(diǎn)比較iNOS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間和干預(yù)方法有交互作用(P<0.05)，說明時(shí)間因素(術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7 d)的作用隨著分組(烏司他丁干預(yù)組和對(duì)照組)的不同而不同,結(jié)果見表7及圖3。

表5 TNF-a重復(fù)測(cè)量方差分析

表6 2組患者不同時(shí)點(diǎn)iNOS比較(pg/mL)

表7 iNOS重復(fù)測(cè)量方差分析

3 討論

肝包蟲病(Hepatic echinococcosis)是一種棘球絳蟲幼蟲引起的人畜共患的寄生蟲病[12-13]，國(guó)內(nèi)外均十分重視包蟲病的防治工作。我國(guó)于2007年將包蟲病已列入了國(guó)家免費(fèi)救治項(xiàng)目。目前正在實(shí)施衛(wèi)生部發(fā)布的《防治包蟲病行動(dòng)計(jì)劃(2010-2015年)》，該計(jì)劃中明確提出2020年達(dá)到全國(guó)范圍內(nèi)基本控制包蟲病流行的目標(biāo)。但至今為止，仍然沒有發(fā)現(xiàn)一種因子能夠明確的監(jiān)測(cè)包蟲病的發(fā)生、發(fā)展，而且對(duì)于肝包蟲病的治療方法也不盡相同，以至于發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)[14-15]，最終導(dǎo)致很多患者未能得到早期診斷、早期治療，以至于患者失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，或出現(xiàn)包蟲復(fù)發(fā)等等。限于包蟲病患者來源，國(guó)際及國(guó)內(nèi)外均未對(duì)包蟲病進(jìn)行深入的研究。

IL-11是一種多功能細(xì)胞因子，于1990年從骨髓基質(zhì)細(xì)胞中分離出來。它是血液生成過程中的關(guān)鍵調(diào)控器，最主要的作用是促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟。目前，IL-11已經(jīng)被證明在化學(xué)治療引起的血小板減少、誘導(dǎo)急性期蛋白、調(diào)節(jié)抗原抗體反應(yīng)、參與調(diào)控骨細(xì)胞增殖和分化中有顯著效果[16]。如IL-11刺激了某些淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校嗽煅到y(tǒng)，在許多其他組織里(包括大腦、腸道、睪丸和骨頭)均有上述功能。而且，IL-11在子宮內(nèi)膜植入胚囊的過程中發(fā)揮了重要作用：當(dāng)胚囊被嵌入在子宮內(nèi)膜內(nèi)時(shí)，外胚層的滋養(yǎng)層將侵入母體的螺旋動(dòng)脈起到連接作用，來維持胎兒基本生命的需求。有研究顯示,IL-11存在于蛻膜和絨膜絨毛中，可調(diào)節(jié)胎盤植入的程度，在確保母親健康的同時(shí)也保證胎兒的正常生長(zhǎng)和存活[17]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-11對(duì)肝囊型包蟲病患者造血系統(tǒng)及術(shù)后凝血功能有重要的調(diào)節(jié)作用，由于肝包蟲術(shù)后肝臟創(chuàng)面較大，術(shù)野滲血多，尤其是肉眼無法發(fā)現(xiàn)的毛細(xì)血管，術(shù)后這些毛細(xì)血管的阻塞需要血小板和凝血因子的參與，而術(shù)后血小板的再生很大程度取決于IL-11的濃度。綜上所述，肝包蟲術(shù)后血清中IL-11濃度顯著升高，同時(shí)存在大量血小板的產(chǎn)生和消耗，這與術(shù)后凝血指標(biāo)的變化相一致。說明烏司他丁對(duì)IL-11的調(diào)控效果顯著，有效控制了術(shù)后的炎癥反應(yīng)及凝血功能的紊亂。

有學(xué)者提出了體內(nèi)免疫系統(tǒng)的抗凝性反應(yīng)理論[18]。1968年，加州大學(xué)歐文分校的Granger等[19]報(bào)告了由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞毒性因子，并命名為淋巴毒素(LT)。在1975年，紐約的斯隆-凱特林癌癥中心的Lloyd博士報(bào)告了另一種由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞毒性因子，并將其命名為腫瘤壞死因子(TNF)[20]。它們具有殺死老鼠纖維肉瘤L-929細(xì)胞的能力。TNF是一種細(xì)胞信號(hào)蛋白，與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，是構(gòu)成急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子之一。它主要由被激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也可以由許多其他細(xì)胞類型產(chǎn)生(例如CD4+淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和神經(jīng)元)，TNF的主要作用是調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞。同時(shí)，TNF是一種內(nèi)源性的熱原，能夠引起發(fā)熱、使細(xì)胞凋亡、惡病質(zhì)、炎癥、抑制腫瘤細(xì)胞和病毒復(fù)制，通過使細(xì)胞產(chǎn)生IL-1和IL-6對(duì)抗敗血癥。而且，TNF的失調(diào)與各種人類疾病有關(guān)聯(lián)，包括阿爾茨海默病、癌癥、重性抑郁、銀屑病和炎癥性腸病(IBD)。盡管存在爭(zhēng)議，但目前的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥和IBD仍與TNF水平有關(guān)。這些結(jié)果與其他諸多學(xué)者[21-24]的研究結(jié)果一致。說明烏司他丁對(duì)TNF-a有顯著的抑制作用，從而有效控制了肝包蟲患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)。

一氧化氮合成酶(iNOSs)能催化L-精氨酸生成氧化氮(NO)。NO是一個(gè)重要的細(xì)胞信號(hào)分子，有助于調(diào)節(jié)血管張力、胰島素分泌、氣道張力和蠕動(dòng)，并參與血管生成和神經(jīng)發(fā)育,它還是一種逆行神經(jīng)遞質(zhì)。在哺乳動(dòng)物中， nNOS及iNOS，后者與免疫反應(yīng)有關(guān)，在生理上將鈣調(diào)蛋白維持在一定濃度，從而產(chǎn)生NO參與免疫防御反應(yīng)。此過程可能是感染性休克的直接原因，同時(shí)在自身免疫性疾病中也發(fā)揮著重要作用。與nNOS和eNOS的Ca依賴調(diào)節(jié)不同，iNOS為非Ca依賴的。iNOS的活化依賴干擾素調(diào)節(jié)因子-1(IRF-1)和肝臟內(nèi)核因子(NF-κB)。iNOS在受到促炎細(xì)胞因子(IL-1、TNF-a、INF-γ)刺激時(shí)可以產(chǎn)生大量的NO。iNOS的活化通常發(fā)生在氧化應(yīng)急的環(huán)境中，因此高水平的NO有機(jī)會(huì)與超氧化物發(fā)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生氧化亞硝酸鹽和細(xì)胞毒性。這些特性使iNOS在免疫過程中能夠參與抗微生物和抗腫瘤活動(dòng)，并成為吞噬細(xì)胞的氧化爆發(fā)的一部分。本研究顯示iNOS的變化趨勢(shì)與TNF-a一致，提示iNOS可能是TNF-a的下一個(gè)效應(yīng)因子。大量活化的iNOS在術(shù)后應(yīng)急環(huán)境下可以產(chǎn)生大量的NO，后者可以產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第7天時(shí)烏司他丁組的iNOS明顯減少，使iNOS對(duì)機(jī)體毒性作用減少到最低。本研究結(jié)果與其他學(xué)者[25-23]的研究結(jié)果一致。本研究表明肝包蟲術(shù)后血清中iNOS濃度顯著升高，給予烏司他丁干預(yù)后iNOS濃度下降顯著，表明烏司他丁對(duì)iNOS的抑制釋放效果顯著。

本次研究的樣本量較小且研究時(shí)間具有局限性，但可以發(fā)現(xiàn)烏司他丁在抑制促炎因子的產(chǎn)生、促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子生產(chǎn)、減少肝細(xì)胞凋亡等方面都均有明顯的保護(hù)作用。具體可能是通過抑制IL-1、TNF-a產(chǎn)生，增加NO的合成和控制中性粒細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用有關(guān)[24-29]。提示在未來肝包蟲手術(shù)中應(yīng)用的存在巨大潛力。