侯悅 武志昂 沈陽藥科大學工商管理學院 （遼寧 沈陽 110016）

內容提要： 目的：為我國醫(yī)療器械審評付費相關工作的開展提供參考。方法：根據(jù)FDA的資料和行業(yè)報告等，整理和總結美國《醫(yī)療器械生產企業(yè)付費法案》（MDUFA）的實施背景和各版本的內容，并對我國醫(yī)療器械審評付費提出相關建議。結果：美國FDA依據(jù)MDUFA，可以向申請醫(yī)療器械上市的企業(yè)收取費用，F(xiàn)DA也會做出承諾，設定績效目標，擴大FDA器械審評的資源，提高監(jiān)管流程的效率，縮短安全、有效的醫(yī)療器械上市所需的時間。結論：中國可以從加強政府與企業(yè)間溝通交流、加強信息公開透明、引入動態(tài)付費機制方面展開醫(yī)療器械審評付費工作。

2002年，美國國會通過了《醫(yī)療器械生產企業(yè)付費法案》（Medical Device User Fee Act，MDUFA）。該法案規(guī)定FDA能夠向那些申請醫(yī)療器械上市的企業(yè)收取相應的費用，并用來支持醫(yī)療器械審評工作，提高審批效率。從2002開始實施法案至今，一定程度上緩解了美國醫(yī)療器械審評人員和資金不足的情況，此后國會又通過一系列法案每5年授權，將其延續(xù)至今。本文通過介紹美國醫(yī)療器械生產企業(yè)付費制度，闡述該法案帶來的啟示，供相關部門決策參考。

1.美國《醫(yī)療器械生產企業(yè)付費法案》（MDUFA）實施背景

美國食品和藥品管理局（FDA）是對醫(yī)療器械全面監(jiān)督管理的機構。其中，F(xiàn)DA器械和放射健康中心（Center For Devices And Radiological Health，CDRH）主要負責醫(yī)療器械的審查和監(jiān)管。低風險醫(yī)療器械（Ⅰ類）和極少數(shù)中等危險（Ⅱ類）醫(yī)療器械免除上市前審查。而中等風險和高風險的醫(yī)療器械，制造商可以使用兩種程序使器械獲得FDA的許可，從而上市銷售。一種程序是上市前批準申請（Premarket Approval，PMA），另一種是上市前通告（510（k））[1]。

1983年～2002年期間的多個政府報告表明，F(xiàn)DA沒有足夠的資源用于醫(yī)療器械上市前審查程序。漫長的審查時間影響了等待產品上市銷售的企業(yè)，以及等待使用這些產品的患者。1995年～2002年，CDRH的全職人員減少了8%，但同時期藥品審評和研究中心的全職人員卻增加了22%[2]，這要歸功于美國《處方藥生產企業(yè)付費法案》（Prescription Drug User Fee Act，PDUFA）的推行。

PDUFA于1992年首次頒布，自此每5年更新和批準一次。這部法案的出臺使得FDA能夠從那些申請人用藥品或生物制品的企業(yè)收取相應的費用，以支持藥品審評工作，推進審評程序。從多年來的情況看，PDUFA的成效十分顯著[3]。

PDUFA的成功，讓同樣面對困境的醫(yī)療器械行業(yè)也走向企業(yè)付費的道路。MDUFA一開始是由美國眾議院能源和商務委員會的兩位代表發(fā)起的醫(yī)療器械改革法。其中規(guī)定，允許第三方機構審查醫(yī)療器械，但最初沒有包含企業(yè)向FDA付費的規(guī)定。盡管PDUFA是關于處方藥的法律，醫(yī)療器械行業(yè)組織仍勸說將這些規(guī)定納入2002年重新授權的法案中，以加快第三方審查醫(yī)療器械的過程。當時，行業(yè)組織努力讓醫(yī)療器械第三方審查的規(guī)定納入到PDUFA中，但以失敗告終，因為立法者認為這種改變會超過重新授權的截止期限。業(yè)界對于企業(yè)付費法案的實施十分關注，行業(yè)和FDA也積極開展談判，確定立法目標，這得到了國會兩黨的支持[3]。

表1. MDUFA I—IV頒布情況

經過幾次修改，MDUFMA于2002年簽署成為法律，規(guī)定FDA可以向申請上市的醫(yī)療器械企業(yè)收取費用，補充國會撥款，以加快審評工作效率。MDUFA每五年獲得國會授權，2002年頒布的MDUFA在2007年到期后，美國國會又陸續(xù)頒布了三版法案，見表1。

2.MDUFA主要內容

2.1 MDUFA各版本概述

2.1.1 MDUFMA/MDUFA I（2002財年～2007財年）

2002年10月26 日，《醫(yī)療器械生產企業(yè)付費法案》（MDUFMA）簽署成為法律。還修訂了FD&C法案，授權FDA向提交某些醫(yī)療器械上市申請的公司收取費用。作為回報，法案要求FDA完成一套全面的器械評審績效指標，旨在顯著提高FDA對新器械審查的及時性和可預測性[4]。但該版法案只授權FDA收集上市前審查費用，例如PMA申請及其補充申請或510（k）通告。

法案的目標是向FDA提供額外的資金，保證為器械審查過程以及器械的安全有效提供更多服務。該法案還設立了幾個監(jiān)督機制，以確保列出的企業(yè)付費條款達到其預期目標。包括利益相關者年度會議以及FDA向國會提交的關于績效指標的實現(xiàn)進程、費用授權、費用使用情況的年度報告等。

2.1.2 MDUFA II（2008財年～2012財年）

2007年9月27 日，總統(tǒng)簽署了2007年《美國食品藥品管理局修訂法案》，其中包括MDUFA II。法案中討論的主要問題是重新授權FDA向醫(yī)療器械制造商收取費用。如果國會不采取行動，F(xiàn)DA收取這些費用的權力將于2007年10月1日到期。MDUFA II將權限延至2012年。

2007年重新授權時，還解決了幾個問題。一個是為該機構創(chuàng)造更穩(wěn)定的收入來源，增加了兩種類型的年費。根據(jù)FDA的資料，每年提交的申請數(shù)量出現(xiàn)波動，費用收入反復低于預期[5]。為了解決這個問題，法案增加了生產設施注冊費（大多數(shù)在FDA注冊過的器械生產設施需支付年費）、產品費（需要為定期報告的高風險器械支付年費）。還增加了兩類申請費—30天通知和513（g）申請，并大幅降低了現(xiàn)有申請費額。該法的目的是增加企業(yè)付費所產生的總收入，抵消減少的申請費用與新費用的收入。

MDUFA II所解決的另一個問題是，修改了法案，允許符合一定標準的美國國內以及外國企業(yè)均可申請獲得小企業(yè)資格[6]。

2.1.3 MDUFA III（2013財年～2017財年）

2012年7月9 日，總統(tǒng)簽署了《食品藥品管理局安全與創(chuàng)新法案》第二編，其中包括將MDUFA重新授權5年（2013財年～2017財年），稱為MDUFA III。該法案授權食品和藥品管理局收集用于審查醫(yī)療器械上市前申請、報告和其他提交資料以及企業(yè)注冊的費用。作為回報，F(xiàn)DA承諾與行業(yè)共同達成某些成果審查績效目標和承諾。

除了上市前審查費用之外，當已通過PMA程序的器械的設計或性能發(fā)生重大變化時，制造商也要支付一定費用。PMA補充申請包括Panel Track補充申請（FDA要求評估重要的臨床數(shù)據(jù)以便做出批準的決定），以及180天的PMA補充申請（如果制造商申請變更，F(xiàn)DA不需要評估新的臨床數(shù)據(jù)或只需要評估部分臨床數(shù)據(jù)）。

在該法案中，F(xiàn)DA將提供一年內要發(fā)布的優(yōu)先器械指導文件的清單，并與利益攸關的各方合作，改進目前的第三方審查方案。FDA將推出關于器械上市前審查中效益-風險權衡因素的指導文件，包括患者風險容忍度和獲益幅度，同時將提案其他可以免除510（k）程序的低風險醫(yī)療器械。

2.1.4 MDUFA IV（2018財年～2022財年）

2017年8月18 日，美國總統(tǒng)簽署了《FDA重新授權法案》，MDUFA IV將于2017年10月1日～2022年9月30日之間實施。協(xié)議中列出的一系列計劃和舉措的目的是減少PMA和510（k）的平均總決策時間，圖1列出了MDUFA III到MDUFA IV（2012～2022財年）需要FDA和申請人要共同完成的目標。

法案也新增了一些亮點，像患者參與、真實世界證據(jù)、數(shù)字健康、共識標準、第三方審評等。法案中承諾將通過雇用具有真實世界證據(jù)的專業(yè)知識的FDA工作人員來支持健康技術國家評估系統(tǒng)；精簡和調整FDA審評視為醫(yī)療設備的軟件以及醫(yī)療設備內部的軟件程序；使用FDA認可的共識標準建立合格評定認證計劃等。

圖1. 2012-2022財年FDA與業(yè)界共同成果目標：平均總決策時間

2.2 豁免對象

除了設施費，人道主義器械豁免可以申請免除企業(yè)付費，也可以免除某些上市前審批的有效性標準。僅用于兒科使用的器械可免收設施費以外的費用。

總收入或銷售額低于3000萬美元的小企業(yè)可免除初始PMA的費用，只要有稅務當局證實的信息?？偸杖牖蜾N售額低于1億美元的企業(yè)支付50%的510（k）通告、30天通知、分類信息請求費用，其他企業(yè)費用只需支付25%。小企業(yè)必須支付全額的生產設施費。

州和聯(lián)邦政府可以免除某些費用除非器械商業(yè)經銷，例如PMA及其補充申請、510（k）申請和生產設施注冊。印第安部落也可免除設施注冊費，除非該器械商業(yè)經銷。如果產品進一步專門用于制造用途，除了生產設施費，F(xiàn)DA不能向生物制品許可證的上市前申請和生物仿制品或可互換產品的許可證收取費用。

3.MDUFA對我國的啟示

3.1 加強與醫(yī)療器械企業(yè)之間溝通交流

MDUFA中醫(yī)療器械企業(yè)向FDA付費，來換取政府高效率的審查過程，這是相互作用的關系。一方面，企業(yè)為了盡快讓器械上市，必須支付費用，支持審評工作；另一方面，相關部門為了獲得審評費用，必須聽取企業(yè)意見、協(xié)商確定審查期限，共同制定階段性工作目標并接受監(jiān)督。

3.2 加強收費信息公開

MDUFA規(guī)定FDA每年都要向國會提交績效報告和財務報告?？冃蟾嬷饕枪ぷ髂繕说耐瓿汕闆r，它的公開，一方面有利于公眾了解部門的工作情況，使政務信息更加透明化，另一方面也有利于部門內部改進工作程序，實現(xiàn)目標；公開關于收費數(shù)額和使用情況的財務報告，則能夠督促相關政府部門合理收費，并將其用于醫(yī)療器械審評活動，加深醫(yī)療器械企業(yè)對相關部門的信任程度。

3.3 引入動態(tài)付費機制

MDUFA每一版本、每一年的各項申請費用，都會依據(jù)上一年財政收入或者通貨膨脹而有所調整，而不是一成不變的付費標準，我國應當引入靈活、動態(tài)的醫(yī)療器械審評付費機制，付費標準可根據(jù)當年實際情況調整，考慮通貨膨脹、申請數(shù)量、人力成本等因素浮動變化；不同類型的申請應當確定不同付費數(shù)額；確定企業(yè)醫(yī)療器械申請費用減免的條件；費用的收取要控制在合理范圍內，確保以政府財政撥款為主要來源，而不是取代財政撥款。

4.總結

本文結合MDUFA的實施背景，介紹了各版本的主要內容。體現(xiàn)了十多年來美國醫(yī)療器械企業(yè)付費法案的不斷改進歷程。目前，我國醫(yī)療器械審評也遇到審評緩慢、資金不足、人手不夠的問題，相關部門可借鑒MDUFA，注意其在實施過程中出現(xiàn)的問題，結合國情做適當調整，開展相應的企業(yè)付費工作，借此緩解相關部門壓力，提高醫(yī)療器械審評效率。