張 嬌，燕朋波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）起病急驟，變化迅速，病死率較高，成為心臟猝死的主要原因。近幾年隨著醫(yī)療水平的不斷提升、護理水平的愈發(fā)完善，為心肌梗死患者提供了全方位的監(jiān)測。綜合的護理措施是AMI 綜合治療的重要一環(huán)，因此護理人員的精心護理顯得非常重要。本文主要就急診搶救期、持續(xù)治療期、后期康復期的護理措施進行綜述，以證明高質量的護理工作能有效提高患者的治愈率。

1 急診搶救期的護理

1.1 心電監(jiān)護及生命體征的監(jiān)測 患者發(fā)生心肌梗死后心電圖的改變是診斷AMI 的重要依據，對于確診為或疑似為AMI 的患者要迅速進行心電監(jiān)護的觀察。石英等[1]提出患者發(fā)病的48 h 是極為關鍵的時期，此時期患者的病情變化迅速，病死率極高，護理人員對患者生命體征的密切觀察顯得尤為重要。當患者出現緊急情況，立即通知臨床醫(yī)師進行治療，以免延誤病情。

1.2 準確判斷心肌梗死的類型 一般的心肌梗死在臨床上常表現為嚴重而持久的胸部悶痛，護理人員能比較快速直接地判斷患者的病情并進行有效救助。而梁玉華等[2]提出了無痛性心肌梗死的觀察與護理，引起人們的廣泛關注。由于無痛性心肌梗死患者的報警信號缺乏，常容易被忽略，造成臨床誤診或漏診，護理人員難以對這類患者迅速地做出明確診斷。所以在心肌梗死的急性期護理人員嚴密觀察患者的病情很關鍵，是成功救助患者的前提條件，應根據患者不同的心肌梗死類型給予及時準確的治療措施。針對無痛性心肌梗死患者，應密切觀察其有無上腹部不適、惡心嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、突然心悸、休克等癥狀。同時要關注患者有無異位疼痛[3]，如牙痛、下腹痛、下頜痛、足趾痛等。且無痛性心肌梗死多發(fā)于老年人，護理人員對60 歲以上的患者要格外提高警惕[2]。

1.3 及時適量給氧 AMI 患者一般由急性心肌缺血、缺氧所致，患者常伴有低氧血癥，所以吸氧是AMI 治療與護理的基本措施之一。尤其是在急診搶救期，持續(xù)吸氧是一種重要的治療措施[4]。由葉德琴等[5]對50例患者進行的調查可知，74%～86%的患者對氧療認知較差，認為氧療治療作用不大且氧流量越大越好，僅有6%～24%的患者對氧療效果的判斷有一定的認知，所以護理人員應加強AMI 患者的氧療護理，加強對AMI患者氧療知識的健康宣教。護理人員通過系統(tǒng)地對患者進行氧療健康知識宣教，使患者了解通過吸氧有助于改善梗死周圍缺血心肌的氧供，改善心肌氧合，提高動脈血氧分壓，有利于減輕心肌損傷，使患者充分認識了解吸氧對AMI 的重要性，吸氧就如同藥物治療一樣，可以減少加重病情的因素，有效提高治療效果。一般急性期給予高流量吸氧，給予3～5 L/min 氧氣持續(xù)吸入，恢復期可低流量間斷吸入。

1.4 迅速建立靜脈通道 迅速建立至少2 條靜脈通路，對輸液通道合理分配，針對患者進行快速補液、補血、用藥。董云[6]觀察88 例AMI 靜脈輸液的細節(jié)護理，從穿刺前、穿刺時、輸液過程中三個方面的細節(jié)護理總結出心肌梗死患者入院后要建立中心靜脈及外周靜脈通道，行靜脈穿刺嚴格執(zhí)行無菌操作，避免選用下肢靜脈輸液，上肢靜脈距離心臟的路徑較短，給藥后能通過上腔靜脈系統(tǒng)迅速達到心臟，起到復蘇作用，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等。禁止選用已發(fā)生靜脈炎的靜脈輸液。對患者進行輸液治療時合理選擇給藥血管，固定好針頭，防止藥物滲出。如出現藥物滲出情況，應立即停止輸液，抬高受累部位，促進局部外滲藥物的吸收，可提醒患者冷敷，能收縮毛細血管，減輕皮損，減輕局部出血和疼痛，預防皮膚壞死。建立靜脈通道同時為患者進行靜脈營養(yǎng)供給，以保證醫(yī)護工作順利進行。對心肌梗死患者左室功能受損嚴重的應緩慢輸液，以滴速20～40 滴/min 嚴格控制輸液量。經過一系列精心護理，有效提高了患者的滿意度。

2 持續(xù)治療期的護理

2.1 胸痛護理 心肌梗死患者常伴嚴重持久的胸部疼痛及壓榨感，梅霞云[7]提出護理人員應注意患者疼痛的重點在于觀察胸痛的性質、部位、持續(xù)時間及疼痛規(guī)律。從心電監(jiān)護發(fā)現，疼痛愈劇烈，多部位梗死范圍愈大，心電圖定位愈廣泛，病情愈嚴重。死亡的患者大多數為疼痛程度劇烈的患者。而胸痛是心肌梗死患者最早出現且最突出的癥狀，目前被認為是診斷心肌梗死特異性最強和敏感性較高的標志物[8]。所以護理人員應加強對疼痛患者的疏導，對疼痛較輕的患者，我們可以采取精神鼓舞，分散患者對疼痛的注意力，與患者家屬加強溝通，共同照顧患者的情緒。對于疼痛劇烈的患者必須進行有效的止痛，如硝酸甘油、嗎啡、杜冷丁等，以預防心律失常及血液動力學紊亂。并及時詢問患者疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，根據不同的情況采取對應的急救措施。

2.2 溶栓治療 目前，溶栓治療對于心肌梗死是最為經濟有效的治療方式。近幾年國內比較主張早期靜脈溶栓治療。血管再通指標能對溶栓的治療效果進行直接判斷。文世英[9]觀察了35 例經實施溶栓前、溶栓時、溶栓后等相應的特殊護理后，血管再通率達91.4%，溶栓時間越早其血管再通率越高，與國內多數文獻報道相一致[10，11]。張杰[12]觀察護理流程在瑞替普酶溶栓治療AMI 中占有重要地位，因此在溶栓過程中加強觀察護理流程對患者的生命安全至關重要。所以護理人員在溶栓進行前應該仔細詢問患者的病史，完善患者相關檢查，認真排除溶栓禁忌證，保證患者的安全；溶栓過程中則應該保持對患者生命體征及皮膚黏膜的密切觀察，如患者有異常變化，應立即通知醫(yī)生；溶栓后應注意胸痛性質及皮膚、牙齦、嘔吐物及尿液有無出血現象，溶栓治療的同時應關注抗凝治療，密切觀察血壓、凝血時間、皮膚黏膜、出血點、尿與糞便顏色，關注患者神智，詢問有無腹痛、腹脹，及早發(fā)現出血先兆。如有可疑出血情況，應留標本送檢。以防術后出血造成嚴重后果。

2.3 生活護理 在心肌梗死患者生活護理中保證患者良好的休息是最好的療法之一，對于AMI 患者的護理絕對臥床至關重要，這能夠減輕患者心肌受損的程度。護理人員應認真嚴肅地向患者解釋臥床休息的必要性及其不臥床休息容易引發(fā)的后果。黃桂榮[13]提倡的中西醫(yī)結合治療心肌梗死的前提就是患者需絕對休息，不可從事體力活動，然后采用丹參活血化瘀、補氣行血?；颊咴诮^對臥床休息期間，護理人員應協(xié)助患者做好生活護理，如大小便、洗漱、進食、翻身等。一周左右時協(xié)助患者在床上做一些上下肢的被動和主動運動，以促進患者的血液循環(huán)防止發(fā)生靜脈血栓。第二周時，患者可以在室內進行個人活動，能完成個人生活衛(wèi)生。第三周時可根據患者的身體恢復情況適當增加活動量，可讓患者嘗試上下樓梯。另外需要注意的是患者的睡眠情況，盡可能保證患者的睡眠質量，為患者提供安靜的病區(qū)環(huán)境，減少對患者不必要的打擾，也可采取熱水泡腳的方式加強患者的睡眠質量。呂衛(wèi)華等[14]也提出過睡前用熱水泡腳可以改善血液循環(huán)達到促進睡眠的效果。如患者入睡困難，必要時應遵醫(yī)囑給予患者安眠藥物輔助睡眠。

2.4 飲食護理 絕對臥床容易導致AMI 患者腸蠕動減慢，消化功能較常人低下。急性期3～4 d 進流質飲食，恢復期宜采用低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流質或少渣飲食?？祻推诮ㄗh進食低糖、低膽固醇軟質飲食[15]，如牛奶、蛋羹、豆?jié){、米粥等。護理人員應對患者進行詳細的飲食指導，制定進食計劃。提倡少食多餐，忌飽餐和饑餓，飽食可使心臟負擔加重，心肌耗氧量增加。不宜進食濃茶、咖啡及其他刺激性食物。不宜進食易產氣的食物，如豆制品、碳酸飲料等，避免腹脹。潘運霞等[16]提出溫水泡腳可有效幫助患者減輕腹脹不適，宜多吃富含維生素和鉀的食物。并發(fā)心力衰竭者，宜進低鹽飲食。同時減少食用辛辣和發(fā)酵食物，減少便秘和腹脹的發(fā)生。

2.5 大小便護理 因AMI 患者需要臥床休息、進食減少、胃腸蠕動減弱，導致胃腸道功能低下。據統(tǒng)計，有40%～72%的AMI 患者住院期間發(fā)生便秘[17]。心臟負荷加重容易誘發(fā)心律失常及心衰等多種嚴重的并發(fā)癥，而排便時摒氣，腹壓增加直接加重心臟負擔。所以改善患者的便秘情況顯得十分重要。排便護理干預此刻發(fā)揮重要作用[18]，通過生物反饋訓練、腹部按摩、飲食調節(jié)、體位調整等措施有效地改善了患者的便秘情況，同多數研究的結論相同[19,20]。護理人員應指導患者每日清晨空腹喝一杯白開水，刺激排便。指導患者養(yǎng)成定時大小便的好習慣，張兆俠等[21]也提出溫水泡腳能幫助促進腸蠕動，容易緩解患者便秘的癥狀?？梢灾笇Щ颊呒凹覍龠M行腹部按摩，增加腸道蠕動。臧曉鷺[22]提出穴位貼敷及舒適護理能預防便秘，針對正確的穴位進行貼敷，可以進一步預防便秘的發(fā)生。另外護士可以指導患者多食香蕉、蜂蜜及粗纖維食物，保持大便的通暢性。

2.6 常見并發(fā)癥的護理 AMI 誘發(fā)的猝死均發(fā)生在患病2 周內，尤其是在患者住院的24 h 期間。因此在這個時間段中，應加強對患者并發(fā)癥的預防與護理。

2.6.1 心源性休克 AMI 合并心源性休克是心血管疾病中的急危重癥，曾影紅等[23]總結了37 例護理體會，通過快速有效的開通梗死相關動脈，及時發(fā)現和正確處理并發(fā)癥，使疾病病死率由60%～90%降至30%。護理人員應密切監(jiān)測患者的生命體征，監(jiān)測心電圖的變化，記錄患者的出入量，觀察患者的面色神態(tài)，通過患者的皮膚溫度及顏色了解患者的末梢循環(huán)情況。能夠較早地發(fā)現患者有無發(fā)生休克，密切觀測患者的血壓，謹防出現血壓驟降。

2.6.2 心律失常 急性心律失常者應給予持續(xù)心電監(jiān)護及氧氣吸入，能做到正確認識各種心律失常的心電圖圖形，保證心電監(jiān)護連接的準確性，遵醫(yī)囑給予患者抗心律失常藥物治療，隨時準備好急救的藥物及急救設備。護理人員應密切觀測患者的血壓、呼吸、心率、神志等變化，關注患者電解質及酸堿平衡的狀態(tài)，預防心律失常的發(fā)生。

2.7 預防感染 AMI 患者在住院期間因抵抗力下降容易發(fā)生感染。心肌梗死患者在醫(yī)院感染的發(fā)生與高齡、合并慢性支氣管、侵入性操作等密切相關。洪巖等[24]提出高齡是發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素之一。高齡患者免疫力低下、抵抗力較差，而且多數高齡患者合并有其他的慢性疾病，活動受限、臥床時間較長、進食困難而影響營養(yǎng)的吸收，從而容易并發(fā)各種感染，在護理過程中應格外關注高齡患者，減少感染的發(fā)生。醫(yī)院感染發(fā)生部位常見的是呼吸道[25]，應該謹慎使用呼吸機及進行氣管插管等操作。侵入性操作易引發(fā)患者的尿路感染，這與文獻[26]報道結果一致。

2.8 壓瘡護理 心肌梗死患者因絕對臥床臨床常發(fā)生的并發(fā)癥：壓瘡。它不僅降低了患者的生活質量，而且消耗了極多的醫(yī)藥、護理費用。所以護理人員一定要做好壓瘡的預防和護理工作。李倩[27]提出放松患者的心情是護理治療的良好開端，舒適的環(huán)境是護理治療的必要條件，基礎護理是最好的預防壓瘡的手段，從這三個方面對患者進行壓瘡防治護理工作，事半功倍。護理人員要盡可能多的改變臥床患者的體位，定時為患者翻身拍背，床鋪要松軟平整，翻身動作要輕柔。護理人員要經常檢查患者的受壓部位及骨骼突出部位，定期按摩。如發(fā)現有水泡，要把水泡液體抽取，之后進行局部消毒處理，注意創(chuàng)面部位保持干燥清潔。如有壞死組織，應及時清除。同時加強患者的營養(yǎng)，尤其是蛋白質的補充。預防壓瘡的感染，必要時給予患者全身的抗生素治療。此時要求護理人員具備高度的責任心，對患者進行精心的護理。

3 后期康復期的護理

進入康復期的患者最迫切的需要就是盡可能避免心肌梗死復發(fā)，根據洪霞[28]120 例問卷結果顯示護理人員應注重在出院康復知識和心肌梗死疾病知識方面指導患者。運動指導：對于患者的運動指導應該強調勞逸結合，指導患者結合自己的病情進行適當的體育鍛煉，以利于體力的逐步恢復和工作能力的日漸增進，患者的運動強度以不引起疲乏、心前區(qū)疼痛為宜。飲食指導：控制飲食，指導患者戒煙酒、濃茶咖啡等刺激性食物，指導患者低鹽低脂飲食。心理指導：學會自我控制，理智冷靜，保持良好的心理狀態(tài)。用藥指導：按醫(yī)囑服藥，隨身攜帶硝酸甘油等急救治療藥物，指導患者定期復查，加強對心電圖的監(jiān)測。若病情突然變化，及時就診。病情指導：教會患者測量脈搏、心率的方法，并告知正常值。黃英[29]提到患者對疾病的認知、自行判斷極其重要，護理人員應教會患者描述發(fā)生心悸時的具體感覺及疼痛發(fā)作時間、持續(xù)時間、可能出現的誘發(fā)因素，以便醫(yī)生及時判斷病情并處理。

4 心理護理

4.1 緩解焦慮 由于AMI 起病急，患者常伴有瀕死感或者窒息感，患者因以上臨床癥狀而出現焦慮不安等不良情緒，會加重患者的臨床癥狀，更加容易發(fā)生心律失常和猝死。所以焦慮等負面心理會影響到患者的愈后。采用語言安慰或者熱情、周到的護理服務能夠減少患者的恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成治療。首先穩(wěn)定患者的焦慮、恐懼、精神高度緊張的情緒，告知患者放松心態(tài)，避免過度關注病情，提醒患者適當休息，逃出緊張空間。如部分患者仍舊不能緩解，可適當給予中藥調理，避免患者因各種原因引起煩躁不安、顧慮較多而導致不良后果。

4.2 人文護理 護理人員向患者介紹病區(qū)環(huán)境，讓患者盡快熟悉新環(huán)境，使其消除陌生感和緊張感，盡量安排患者在安靜的病房治療，盡可能避免與焦慮的患者接觸。這就詮釋了錢文茹等[30]的情志干預緩解焦慮抑郁。經常巡視病房，了解患者的需要，解決患者實際問題。通過連續(xù)的護理與患者建立良好的護患關系。護士不應將所有精力放在患者的搶救與治療上而忽略患者的心理及情緒變化，應多與患者溝通，說話時速度要慢、語調要平靜，鼓勵患者說出使其不安的想法和感受，盡量解答患者提出的問題。護士在給患者進行檢查和治療時應使用通俗易懂的語言，多向患者講解心肌梗死的相關知識，為其提供治療及預后的確切信息，使患者對疾病有一定的了解，能積極配合治療。

4.3 人性化護理 隨著現代護理模式的變化，護士已從原來的被動服務提升到了主動服務。同時，隨著全民文化素養(yǎng)的提高，患者醫(yī)療需求也不斷提升，患者已經不能滿足于疾病的治療，更加關注自己服務需求的滿足情況，希望自己在獲得治療性護理服務的同時，能夠享受到舒適的人性化服務。護理人員應多關心患者，開導患者，傾聽患者的心聲，以減輕患者的心理緊張感和顧慮感，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀平和的心態(tài)。護理人員應定期進行患者滿意度調查，及時了解患者的需求和建議，根據患者的需求不斷地改進護理工作，并跟進落實情況和患者的反饋。護理人員應該熱情地對待患者，耐心向患者做好各種解釋，做到細心關愛的詢問、精心細致的治療和護理。護理人員要不斷轉變服務理念，堅持“以人為本”，在操作中要充滿愛心，充滿溫情，不斷增強語言技能、溝通技能、服務技能，為患者提供優(yōu)質服務。讓患者不僅在理解病情專業(yè)性方面有安全感、依賴感，更在心理上對我們產生如親人般的信賴。護理必須以充滿人性化服務來滿足人們越來越個性的、豐富的、多樣的需求，這樣才能體現出人性化護理特色[31]。

4.4 老年人心理護理 患者的心理狀態(tài)變化伴隨整個疾病治療過程，是疾病康復不能忽視的重點問題。尤其是面對老年患者，護理人員更應該結合其固執(zhí)、孤獨、憂心家庭經濟狀況等特殊心理進行正確的心理輔導。劉津云[32]提倡的觸摸護理，針對老年人具有顯著成效。觸摸護理能夠調節(jié)循環(huán)系統(tǒng)，改善老年患者的睡眠，使住院的老年臥床患者身心達到最自然的狀態(tài)。通過多樣的健康宣教、肢體語言、觸摸護理等綜合護理干預措施[33-35]，增強了患者抗壓能力，拉近了護患之間的距離，使患者在最佳的心理狀態(tài)中接受治療和護理，有效縮短了患者的康復過程。

綜上，積極配合醫(yī)師搶救、掌握患者的生命體征及各項指標是急診搶救期護理工作的關鍵；心理護理和飲食護理是持續(xù)治療期護理工作的主要內容；做好患者的健康宣教，為患者制定合理的康復計劃是后期康復期護理工作的重要環(huán)節(jié)。護理人員在整個護理過程中要具備扎實的專業(yè)知識，通過一整套護理措施，促進患者及早康復，提高護理質量，全面做好護理工作，才能提高AMI 患者的治愈率。