隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，腦梗死發(fā)病率越來(lái)越高，腦梗死后認(rèn)知功能障礙引起較多學(xué)者關(guān)注，已成為目前研究熱點(diǎn)。高同型半胱氨酸(Hcy)血癥被認(rèn)為是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是老年認(rèn)知障礙的主要危險(xiǎn)因素，本研究探討高Hcy血癥與腦梗死認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，以期對(duì)腦梗死后不同程度認(rèn)知功能障礙進(jìn)行早期干預(yù)，以減少后期癡呆的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱核磁證實(shí)為腦梗死；意識(shí)清楚、精神及情緒穩(wěn)定，能配合完成各項(xiàng)檢查；年齡65歲～85歲；受教育程度中學(xué)以上；Hachinski缺血指數(shù)(His)>7分。根據(jù)認(rèn)知水平進(jìn)行分組，癡呆組：符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<24分，日常生活能力(ADL)>20分；正常組：MMSE評(píng)分>27分，ADL<14分；輕度認(rèn)知障礙(MCI)組：符合1999年peterson MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，MMSE評(píng)分≥24分～27分，ADL<14分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦部其他器質(zhì)性疾??；腦外傷、帕金森、阿爾茨海默病等；煤氣中毒；遺傳性疾??；嚴(yán)重心、肺、肝腎疾??；甲狀腺等內(nèi)分泌疾病；腫瘤；焦慮、抑郁癥及其他精神性疾病等。

1.2 一般資料 選取我院2015年1月—2015年12月80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人。入院后進(jìn)行神經(jīng)心理量表評(píng)定MMSE、ADL評(píng)分后分組，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分為3組，癡呆組37例，男20例，女17例；年齡71.73歲±4.74歲，正常認(rèn)知組22例，男12例，女10例；年齡72.05歲±5.75歲，MCI組21例，男11例，女10例；年齡70.47歲±6.16歲。按Hcy水平分為3組：<16 μmol/L組、16 μmol/L～30 μmol/L組、>30 μmol/L組，分別統(tǒng)計(jì)3組例數(shù)及MMSE總分和各項(xiàng)評(píng)分。

1.3 Hcy、葉酸及維生素B12檢測(cè) Hcy檢測(cè)方法：抽取清晨空腹采取靜脈血≥2 mL，采用日立7600生化分析儀，應(yīng)用循環(huán)酶法。葉酸及維生素B12檢測(cè)方法：抽取清晨空腹采取靜脈血≥2 mL，采用全自動(dòng)發(fā)光法。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 3組一般資料比較

2.2 3組葉酸、維生素B12、Hcy水平和MMSE評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 3組葉酸、維生素B12、Hcy水平和MMSE評(píng)分比較(±s)

2.3 不同水平Hcy亞組MMSE評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 不同水平Hcy亞組MMSE評(píng)分比較(±s) 分

2.4 Hcy與MMSE評(píng)分、葉酸、維生素B12相關(guān)性分析 Hcy與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.715，P<0.05)。癡呆組Hcy與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.912，P<0.05)；MCI組Hcy與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.350，P<0.05)。Hcy(y)與葉酸(x)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.501，P<0.05)，直線(xiàn)回歸方程：y=40.396-1.21x；Hcy(y)與維生素B12(x)呈負(fù)相關(guān)(r2=-0.463，P<0.05)，直線(xiàn)回歸方程：y=38.252-0.025x。

3 討 論

Hcy是一種含有巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝中重要的中間產(chǎn)物。葉酸及維生素B12是Hcy代謝途徑主要物質(zhì)，甲基-維生素B12、甲基-四氫葉酸為Hcy代謝提供甲基，使Hcy再甲基化[1]，從而被細(xì)胞清除，任意一種或全部缺乏均導(dǎo)致Hcy代謝障礙，從而使Hcy升高。其主要病理生理作用包括，①內(nèi)皮毒性作用，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血管彈力層及膠原纖維，Sauls等[2]認(rèn)為Hcy的巰基通過(guò)氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；②刺激血管平滑肌細(xì)胞增生[3]；③致血栓作用，可促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子表達(dá)，激活蛋白C與凝血因子Ⅴ等，促進(jìn)血小板黏附與聚集；④導(dǎo)致脂肪、糖代謝、蛋白質(zhì)代謝紊亂；⑤干擾谷胱甘肽合成；⑥影響體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)，影響體內(nèi)許多物質(zhì)甲基化，如核酸、蛋白甲基化，從而影響細(xì)胞發(fā)育與分化，這是Hcy致病的關(guān)鍵因素。硫化的Hcy通過(guò)強(qiáng)大的反饋機(jī)制，抑制甲基轉(zhuǎn)移作用，且誘導(dǎo)神經(jīng)元內(nèi)多種物質(zhì)如核蛋白、結(jié)構(gòu)蛋白等發(fā)生甲基化，從而使神經(jīng)元變性和凋亡，均導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[4]。

高Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，可能通過(guò)以下機(jī)制：①使細(xì)胞內(nèi)腺苷濃度下降及S-腺苷-L-高半胱氨酸升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而導(dǎo)致癡呆發(fā)生[7]；②減少蛋白磷酸酶2A異三聚體的形成，導(dǎo)致Tau蛋白過(guò)度磷酸化，增強(qiáng)β淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性，使神經(jīng)元對(duì)損害與凋亡更敏感[8]，使磷脂酰絲氨酸外露，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[9]；③Sauls等[2]認(rèn)為Hcy通過(guò)氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，可使氧自由基與過(guò)氧化氫生成，引起血管內(nèi)皮損害[10]，從而使海馬神經(jīng)元對(duì)微血管病變或缺血更敏感，使海馬區(qū)表現(xiàn)阿爾茲海默病特征性改變[11]，血管內(nèi)皮損害可終生破壞認(rèn)知功能，加重阿爾茲海默病的發(fā)生與進(jìn)展[12]；減少內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑的產(chǎn)生或生物利用等[13]。

認(rèn)知功能包括記憶力、定向、思維、學(xué)習(xí)、注意力、視空間辨別能力等因素，是人體適應(yīng)社會(huì)的重要高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。影響認(rèn)知能力的主要疾病包括阿爾茨海默病、帕金森、腦血管病、一氧化碳中毒、變性疾病、腦白質(zhì)病變、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾病、腫瘤、梅毒等及其他代謝性疾病，其中腦梗死是影響認(rèn)知功能的主要疾病之一。

認(rèn)知障礙包括癡呆和MCI。MCI是介于正常與癡呆之間的一種認(rèn)知水平，因此早期識(shí)別MCI有重要意義。Algaidi等[14]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期暴露于高Hcy能引起視空間、海馬信號(hào)與神經(jīng)可塑性改變。癡呆病人多伴有海馬病變，因此推測(cè)認(rèn)知-海馬-Hcy存在某種相關(guān)性，因此需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)此種推測(cè)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Hcy水平越高，MMSE評(píng)分越低，癡呆組和MCI組Hcy與MMSE均呈負(fù)相關(guān)，即Hcy越高，認(rèn)知障礙程度越重，在記憶、語(yǔ)言及計(jì)算力方面均有不同程度下降，推測(cè)Hcy可能通過(guò)影響記憶、語(yǔ)言及計(jì)算力，從而影響認(rèn)知功能。國(guó)內(nèi)有研究顯示，過(guò)高Hcy導(dǎo)致認(rèn)知障礙與癡呆發(fā)生[15-16]。Ravaglia等[17]對(duì)650例認(rèn)知障礙病人進(jìn)行MMSE評(píng)分，發(fā)現(xiàn)隨著Hcy水平升高，MMSE評(píng)分逐漸降低，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素B12、葉酸水平越低，Hcy越高，MMSE評(píng)分越低，即認(rèn)知障礙越重，故腦梗死病人發(fā)現(xiàn)Hcy水平升高，應(yīng)該積極補(bǔ)充葉酸及維生素B12，降低Hcy，對(duì)預(yù)防認(rèn)知障礙有重要意義[16]。腦梗死后合并MCI應(yīng)積極補(bǔ)充葉酸及維生素B12以進(jìn)一步預(yù)防癡呆發(fā)生。