， ， ，

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，常見(jiàn)原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕引起閉塞性血栓，包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，該病好發(fā)于老年人、絕經(jīng)后、有家族冠心病病史者，病情反復(fù)發(fā)作造成心力衰竭甚至猝死，嚴(yán)重危害病人健康。因疾病病變迅速，進(jìn)展快，最短時(shí)間內(nèi)明確診斷并及時(shí)診治對(duì)改善預(yù)后有重要價(jià)值，目前以血清學(xué)檢查時(shí)間最短、指示性最佳。肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)是反映心肌損傷敏感指標(biāo)；腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是目前評(píng)估心力衰竭常用的實(shí)驗(yàn)室檢查；D-二聚體(D-dimer，D-D)反映機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài)特異度、敏感度最佳[1]?；谏鲜龇治觯狙芯繉?duì)我院收治的疑似ACS病人檢測(cè)cTnI、BNP、D-D，并將其與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果比較，分析檢測(cè)3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷ACS的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2016年8月我院收治的98例臨床癥狀疑似ACS病人為研究對(duì)象，其中不穩(wěn)定型心絞痛組58例，急性心肌梗死組40例。不穩(wěn)定型心絞痛組，男31例，女27例，年齡35歲～69歲(47.4歲±4.8歲)；急性心肌梗死組，男22例，女18例，年齡37歲～70歲(47.2歲±4.6歲)。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ACS符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，納入病人均有完整臨床資料，均簽署知情同意書(shū)，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除合并肝腎功能損害、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠期、產(chǎn)褥期和嚴(yán)重感染，近期有嚴(yán)重外傷手術(shù)史者。

1.2 研究方法 入院后根據(jù)病人臨床癥狀、病人或家屬主訴及病史了解、體征檢查，初步判斷為ACS。盡快抽取靜脈血，快速檢測(cè)cTnI、BNP及D-D含量。所有病人后續(xù)均行冠狀動(dòng)脈造影以確診是否為ACS，根據(jù)造影結(jié)果和cTnI、BNP及D-D檢測(cè)結(jié)果，分別繪制cTnI、BNP及D-D的ROC工作曲線(xiàn)，確定3項(xiàng)指標(biāo)診斷ACS的臨界值，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表χ2檢驗(yàn)計(jì)算cTnI、BNP、D-D及相應(yīng)的組合方案診斷ACS的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度。

1.2.1 cTnI、BNP、D-D檢測(cè) 抽取病人靜脈血5 mL，cTnI、BNP均為肝素抗凝管。BNP采用免疫熒光法檢測(cè)，cTnI采用自動(dòng)乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，血清D-D采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。儀器均購(gòu)自美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的AUC-200全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀，所有試劑盒、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品均由該公司提供，操作方法均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。D-D標(biāo)本采用109 mmol/L枸櫞酸鈉9∶1抗凝，以3 000 r/min離心15 min，分離血漿后進(jìn)行檢測(cè)，儀器為強(qiáng)生公司提供的R&D2000血凝分析儀，所有試劑均為配套試劑，操作嚴(yán)格執(zhí)行儀器和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。結(jié)果由雙人確認(rèn)，一致出具報(bào)告，不一致再抽血檢測(cè)，共同檢測(cè)后出具報(bào)告，平行樣誤差可接受出具報(bào)告，平行樣誤差超出可接受范圍，則換人留取樣本再行檢測(cè)，平行樣誤差符合則出具報(bào)告。對(duì)所有ACS病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作，冠狀動(dòng)脈至少有1支主要分支管腔狹窄50%以上，均有兩名副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師確認(rèn)。

1.2.2 ROC曲線(xiàn)確定病變臨界值 根據(jù)cTnI、BNP、D-D檢測(cè)結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果繪制cTnI、BNP、D-D工作曲線(xiàn)，按照曲線(xiàn)最左側(cè)拐點(diǎn)確定ACS臨界值。

1.2.3 血清指標(biāo)診斷方法 按照ROC曲線(xiàn)確定的臨界值對(duì)所有受試者進(jìn)行cTnI、BNP、D-D預(yù)測(cè)，大于臨界值者為ACS陽(yáng)性，否則為陰性，一項(xiàng)陽(yáng)性則判斷組合診斷方案為陽(yáng)性。計(jì)算各單一指標(biāo)、組合指標(biāo)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)采用四格表計(jì)算cTnI、BNP、D-D及各組合方案預(yù)測(cè)ACS敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。計(jì)算公式：敏感度：a/(a+c)，特異度=d/(b+d)，準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+d)+(c+b)。a：血清指標(biāo)檢查陽(yáng)性結(jié)果&冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果b：血清指標(biāo)檢查陰性結(jié)果&冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性結(jié)果C：血清指標(biāo)檢查陽(yáng)性結(jié)果&冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果d：血清指標(biāo)檢查陰性性結(jié)果&冠狀動(dòng)脈造影陰性結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 ACS臨界值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，cTnI、BNP、D-D診斷ACS的臨界值分別為：0.15 μg/L、300 pg/mL、200 μg/L，各指標(biāo)大于臨界值即判斷為ACS，兩兩組合或3項(xiàng)指標(biāo)組合診斷方案，有一項(xiàng)為陽(yáng)性，判斷為陽(yáng)性。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影、cTnI、BNP、D-D及相應(yīng)組合診斷ACS情況 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后診斷為ACS 53例，ACS陰性45例，血清cTnI、BNP、D-D及相應(yīng)組合診斷ACS以cTnI+BNP+D-D聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率最高。詳見(jiàn)表1。

2.3 cTnI、BNP、D-D及相關(guān)組合方案診斷ACS的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度 cTnI+BNP+D-D聯(lián)合檢測(cè)敏感度為90.56%、特異度為68.89%、準(zhǔn)確度為80.61%，顯著高于其他組合檢測(cè)或單項(xiàng)檢測(cè)。詳見(jiàn)表2。

表1 冠狀動(dòng)脈造影、cTnI、BNP、D-D及相應(yīng)組合診斷ACS情況 例

表2 cTnI、BNP、D-D及相關(guān)組合方案診斷ACS的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度 %

3 討 論

ACS發(fā)病原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，炎性細(xì)胞釋放多種炎癥因子，侵襲不穩(wěn)定斑塊，破壞其穩(wěn)定性，局部血栓形成后冠狀動(dòng)脈血流中斷引起心肌缺血，該疾病臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)病時(shí)胸痛、胸悶，進(jìn)展迅速，部分病人可數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，是目前心臟病主要死亡原因之一[3]。治療上以及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情并迅速重建冠狀動(dòng)脈血流為主。

cTnI是目前診斷ACS的特異性心肌指標(biāo)，屬于一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，心肌細(xì)胞肌絲由Tnl、TnT、TnC組成，Ca2+參與調(diào)節(jié)心肌收縮，其中cTnI能降低肌動(dòng)蛋白ATP酶活性從而抑制肌纖維收縮[4-5]。正常情況下，cTnI血液濃度較低，心肌損傷時(shí)心肌細(xì)胞膜破裂。cTnI出現(xiàn)臨床癥狀后約2 h后cTnI可檢出，約4 h明顯升高，18 h～24 h達(dá)到高峰，持續(xù)1周左右。有研究顯示，cTnI特異度好，80%以上，敏感度佳，79%，cTnI對(duì)心肌損傷判斷準(zhǔn)確度高，任何冠狀動(dòng)脈疾病，即使心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等陰性，也可早期顯示陽(yáng)性，與心肌損傷呈正相關(guān)[6]。

BNP由心室肌細(xì)胞合成和分泌，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、降血壓作用，其中90%來(lái)源于心室，其含量主要受心室壓力、激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)等影響，心室體積和壓力增高造成血漿BNP含量增高[7-8]。有研究報(bào)道，BNP含量升高、心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷呈正相關(guān)，ACS病人因冠狀動(dòng)脈缺血造成心肌收縮力下降，張力增大，BNP合成和分泌增加，表現(xiàn)為發(fā)生心肌梗死時(shí)其含量水平顯著升高[9-10]。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生需凝血酶、纖溶酶等共同參與，對(duì)體內(nèi)高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶敏感度、特異度高[11]。臨床證實(shí)，該指標(biāo)升高反映全身性血栓前狀態(tài)，其與動(dòng)脈粥樣硬化活性有關(guān)的局部血管壁纖維蛋白合成，聯(lián)合cTnI可直接反映細(xì)胞壞死程度，對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈血栓形成有重要價(jià)值[12]。有研究報(bào)道，D-D水平增高與急性胸痛病人死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定相關(guān)性，正常人群D-D水平較低，ACS病人纖維蛋白顯著升高，同時(shí)經(jīng)COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析發(fā)現(xiàn)，D-D水平是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-14]。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷ACS的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，檢查費(fèi)用較高，難以在臨床推廣普及。血清cTnI、BNP、D-D 3項(xiàng)指標(biāo)，目前均有床旁快速檢測(cè)方法，且配套試劑盒及相應(yīng)檢測(cè)技術(shù)成熟，如BNP采用免疫熒光法可在15 min內(nèi)出具檢測(cè)結(jié)果，cTnI采用自動(dòng)乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀在較短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，血清D-D采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定可快速得到檢測(cè)結(jié)果。

本研究采用血清cTnI、BNP、D-D及相應(yīng)組合診斷ACS，結(jié)果顯示，cTnI+BNP+D-D診斷ACS敏感度為90.56%、特異度為68.89%、準(zhǔn)確度為80.61%。說(shuō)明臨床對(duì)疑似ACS病人給予血清cTnI、BNP、D-D床旁快速檢測(cè)，對(duì)病人診斷ACS具有較高的臨床價(jià)值，且血清學(xué)檢查操作相對(duì)方便，無(wú)須移動(dòng)搬運(yùn)，可直接在床旁抽血檢測(cè)，符合ACS病情進(jìn)展迅速需及時(shí)進(jìn)行判斷。本研究血清學(xué)檢測(cè)存在一定缺陷，研究對(duì)象均為單中心研究，有地域和人數(shù)限制，有報(bào)道稱(chēng)，ACS病人炎癥指標(biāo)常特異度好，如C反應(yīng)蛋白、降鈣素等[15]，本研究未納入，故需進(jìn)一步繼續(xù)深入研究。