，，

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是由心肌缺血導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率、高死亡率的心血管疾病，主要包括急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛。ACS主要是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后內(nèi)膜侵蝕，形成血栓，引起冠狀動(dòng)脈血流量驟減或中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血發(fā)生壞死[1]。ACS在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病急促，及時(shí)、合理、有效的搶救措施能顯著提高ACS病人生存質(zhì)量[2]。目前臨床治療ACS以藥物為主，左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，能改善心肌細(xì)胞代謝，增加細(xì)胞供氧量，改善心肌缺血，但西藥治療副作用多，安全性較差[3]。中藥治療ACS具有明顯優(yōu)勢(shì)，如參七湯、芪參益氣滴丸、益氣舒心丸等能有效降低血清心力衰竭標(biāo)記物水平[4-5]。溫心通痹湯主要成分有黨參、丹參、制附子、赤芍、干姜、川芎、桃仁、紅花、柴胡、麥冬、桂枝、五味子，有研究表明溫心通痹湯能有效改善ACS病人心肌功能[6]。本研究探討溫心通痹湯聯(lián)合左卡尼汀對(duì)老年ACS病人外周血T細(xì)胞免疫指標(biāo)及血清糖類抗原125(cancer antigen，CA125)、N末端腦鈉尿肽前體(N-teminal pro-brain natriure peptile，NT-proBNP)、腦鈉尿肽(brain natriure peptile，BNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年5月本院收治的172例ACS病人進(jìn)行研究，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②年齡>60歲，<80歲；③病人及家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液性疾病者；②近期須接受手術(shù)治療者；③患有自身免疫病者；④近期受到急性感染者；⑤1個(gè)月內(nèi)未服用免疫抑制類藥物；⑥對(duì)本研究用藥有過敏史者。治療組，男56例，女30例；年齡60歲～79歲(70.68歲±4.57歲)；急性心肌梗死45例，不穩(wěn)定型心絞痛41例；高血壓27例。對(duì)照組，男53例，女33例；年齡62歲～79歲(71.08歲±4.26歲)；急性心肌梗死43例，不穩(wěn)定型心絞痛43例；高血壓29例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[7]，ACS分為急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛兩大類。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血清心肌標(biāo)志物明顯升高；②心電圖顯示有新出現(xiàn)的缺血性改變。不穩(wěn)定型心絞痛參照《內(nèi)科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心肌標(biāo)志物檢測(cè)正常；②典型缺血性胸痛靜息狀態(tài)發(fā)生并持續(xù)超過20 min；③心電圖提示ST段壓低和(或)T波倒置而無病理性Q波形成；④冠狀動(dòng)脈血管造影異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定，主癥：胸悶心痛；次癥：心悸、氣喘、四肢冷厥、神疲乏力，舌淡紫或暗紫，脈弱而細(xì)澀，具備主癥≥1項(xiàng)，次癥≥2項(xiàng)，再結(jié)合舌象、脈象便可確診。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括吸氧、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、阿司匹林(廣東九明制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H44021139)每日100 mg，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每片75 mg，國藥準(zhǔn)字：J20130083]每日75 mg。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予左卡尼汀(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支1 g，國藥準(zhǔn)字：H20113215)5 g加入100 mL 5%葡萄糖溶液，靜脈輸注，每日1次，連續(xù)治療4周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫心通痹湯，組方：黨參30 g，丹參15 g，制附子12 g，赤芍15 g，干姜6 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，柴胡15 g，麥冬12 g，桂枝12 g，五味子8 g，水煎至100 mL，早晚兩次溫服，每日1劑，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察臨床療效：記錄每周心電圖、血壓變化情況。血清炎癥因子水平：治療前及治療1周后、4周后抽取空腹肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，-80 ℃低溫保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)吸附實(shí)驗(yàn)試劑盒(Genzyme公司，美國)檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。T細(xì)胞免疫指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀器(BD公司，F(xiàn)ACSCantoⅡ，美國)檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平變化：磷酸緩沖鹽溶液調(diào)整T細(xì)胞濃度為106個(gè)/mL，取50 μL細(xì)胞懸液分別加抗CD3+、CD4+、CD8+熒光抗體，4 ℃孵育30 min，具體操作步驟嚴(yán)格參照說明書操作。血清CA125、NT-proBNP、BNP水平：采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：Elecsys 2010，德國羅氏)檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)步驟按照操作說明書執(zhí)行，所有指標(biāo)檢測(cè)由同一人操作。記錄嘔吐、腹痛、失眠、皮炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中ACS療效判定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，心電圖提示恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作頻率降低50%以上；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作頻率每周少于2次，心電圖提示偶有非特異性ST-T改變；無效：臨床癥狀無改善或有惡化趨勢(shì)，心電圖提示無改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為94.19%，明顯高于對(duì)照組的82.56%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組T細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+水平顯著高于治療前(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組CD8+水平明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組T細(xì)胞免疫指標(biāo)比較(±s) %

2.4 兩組血清CA125、NT-proBNP、BNP比較 治療前，兩組血清CA125、NT-proBNP、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清CA125、NT-proBNP、BNP水平顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清CA125、NT-proBNP、BNP比較(±s)

2.5 不良反應(yīng) 治療組嘔吐2例，腹痛2例，失眠3例，皮炎1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%；對(duì)照組嘔吐2例，腹痛2例，失眠3例，腹瀉4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率12.79%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.237，P=0.627)。

3 討 論

ACS是心血管疾病常見的危急重癥之一，多發(fā)于“高血壓”“高血脂”及吸煙等人群，老年人是受其威脅的主要人群，常并發(fā)多種心臟疾病，且預(yù)后較差[10]。冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂形成血栓的關(guān)鍵因素取決于炎癥，因此C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α等相關(guān)炎性因子可作為其預(yù)測(cè)指標(biāo)[11-12]。ACS炎癥反應(yīng)不只局限于血管壁局部病變，也可激活全身免疫系統(tǒng)，外周血T細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+中，CD4+、CD8+是CD3+的兩個(gè)主要亞群，CD4+、CD8+作用相反，正常情況下兩者互相制約，維持機(jī)體免疫平衡，ACS病人CD4+、CD8+平衡遭到破壞，引起病人免疫功能紊亂[13-14]。心力衰竭病人CA125與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，其水平隨心力衰竭改善降低，可作為判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的指標(biāo)[15]。BNP分泌入血后分解為無活性的NT-proBNP與具有生物活性的BNP，目前BNP與NT-proBNP的檢測(cè)主要用于心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估[16-18]。

目前，臨床上對(duì)ACS主要采用藥物治療，左尼卡汀是治療ACS的常用藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)，左尼卡汀能提高心肌細(xì)胞收縮力，改善心力衰竭，心肌缺氧時(shí)能提高紅細(xì)胞供氧量，改善心肌缺血[19]。

中醫(yī)學(xué)將ACS歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，《金匱要略》中首次出現(xiàn)“胸痹、心痛”之名，并提出發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，張仲景認(rèn)為“陽微陰弦，即胸痹而痛……”《醫(yī)林改錯(cuò)》有云“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”。因此可知“胸痹”以上焦陽氣不足、胸陽不振為本，以血瘀、陰寒為標(biāo)，國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為ACS的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”[20]。溫心通痹湯方劑中黨參有補(bǔ)中益氣，根治氣短、心悸之功；麥冬有養(yǎng)陰潤肺之效；五味子有益氣、生津之用，三者合為參麥飲，可達(dá)益氣滋陰功效；制附子、干姜均性熱，主補(bǔ)火回陽、溫中散寒，為四逆湯主藥；桃仁、紅花、川芎、赤芍可活血化瘀，為桃紅四物湯主要成分；丹參有活血散瘀、調(diào)經(jīng)止痛等功效；桂枝性溫，主溫經(jīng)通絡(luò)、助陽化氣、散寒止痛，柴胡透表泄熱、升陽理氣，二者合用可溫經(jīng)通脈、升陽理氣。綜上觀之，諸藥聯(lián)用有活血化瘀、益氣生津、通經(jīng)止痛、散寒、升陽理氣之功效，與中醫(yī)“胸痹心痛”病機(jī)相符。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與治療前比較，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，說明溫心通痹湯聯(lián)合左卡尼汀治療老年ACS能顯著減輕炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。治療后，兩組CD3+、CD4+水平顯著升高，治療組高于對(duì)照組；兩組CD8+水平明顯降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，提示二者聯(lián)合用藥可改善ACS病人免疫功能。治療后，兩組血清CA125、NT-proBNP、BNP水平顯著降低，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明二者聯(lián)合用藥能顯著降低心力衰竭標(biāo)志物水平，改善心肌功能，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，溫心通痹湯聯(lián)合左卡尼汀治療老年ACS能明顯減輕炎癥反應(yīng)，改善病人自身免疫功能，緩解心力衰竭，提高心肌功能，且安全有效。但由于時(shí)間條件限制，在治療后未對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤觀察。