臨床常選擇急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人發(fā)病6 h內(nèi)采取溶栓治療，溶栓后6 h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術[1]，以快速疏通堵塞冠狀動脈血管，恢復心臟供血，挽救病人生命，但3%～6%病人無法徹底疏通阻塞冠狀動脈[2]，或心外膜冠狀動脈開通后無法達到心肌水平的灌注要求，從而繼發(fā)心肌缺血再灌注損傷(ischemic reperfusion injury，IRI)。由于IRI隱匿性強、發(fā)病突然、病情進展快，故采取精確診斷手段預測損傷發(fā)生的風險，具有重要的臨床意義[3]。

缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)由心肌缺血引起血清蛋白末端改變后形成，血清IMA水平可在心肌缺血發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)快速上升，已成為一種快速評估心肌損傷的血清指標[4]，但關于其在STEMI溶栓后早期PCI術后繼發(fā)IRI風險評估的應用報道較少。本研究探討IMA表達水平對STEMI病人溶栓后早期PCI術后繼發(fā)IRI的風險評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析焦作市第二人民醫(yī)院急診科ICU于2015年10月—2017年1月收治的135例溶栓后行早期PCI術STEMI病人臨床資料，根據(jù)術后4 h是否繼發(fā)心肌IRI分為非損傷組72例和損傷組63例，心肌IRI診斷標準[5]：①PCI術后開通冠狀血管≤4 h，繼發(fā)嚴重心動過緩伴低血壓、頻發(fā)室性期前收縮；②藥物治療和(或)電復律及電除顫后伴有嚴重室性心律失常；③冠狀動脈造影(CAG)診斷冠狀動脈前向血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)0級～2級，可見血栓、夾層和痙攣等血管閉塞。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準[6]納入標準：①STEMI診斷符合《2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中診斷標準，胸痛時間≥30 min；②入院6 h內(nèi)接受溶栓治療，方案參照《中華心血管病雜志》編委會修訂的溶栓方案，溶栓6 h內(nèi)接受PCI術治療；③心電圖診斷弓背向上型抬高≥0.2 mV，相鄰導聯(lián)ST段≥2個；④CAG診斷冠狀動脈血流為TIMI 0級，梗死區(qū)不伴有側(cè)支循環(huán)；⑤臨床資料完整；⑥病人簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：①溶栓后PCI術后死亡或轉(zhuǎn)院者；②溶栓藥物量未至全量者，溶栓結束至PCI術時間>6 h；③合并嚴重肝、腎功能不全和血小板減少癥者；④心源性休克、心肌梗死并心臟破裂者；⑤PCI術后4 h，CAG檢出冠狀動脈未通者。

1.3 標本采集和制備 PCI術后4 h抽取空腹靜脈血10 mL，加入含EDTA抗凝劑試管內(nèi)，4 ℃靜置15 min，以3 200 r/min(離心半徑13.5 cm)離心10 min，取上清液，標記好采取時間，-80 ℃下冷存?zhèn)溆谩?/p>

1.4 血清相關指標測定 取已制備好5 mL血清2 ℃～6 ℃消凍10 min，雙抗夾心免疫熒光法測定腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶1(LDH-1)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)及超敏肌鈣蛋白T(hs-cTNT)表達，試劑盒均購自杭州創(chuàng)新生物檢控技術有限公司；白蛋白-鈷結合試驗(ACB)測定IMA，檢測試劑盒購自浙江藍森生物科技有限公司，所有實驗步驟均嚴格按照試劑盒說明書操作，生化分析在iChem-520全自動生化分析儀中完成。各指標正常范圍[2]：BNP<100 pg/mL，LDH-1<240 U/mL，CK<170 pg/mL，CK-MB<45 pg/mL，hs-CRP<10 ng/mL，hs-cTNT<64 U/mL，IMA<55 U/mL。

1.5 冠狀動脈前向血流TIMI分級和冠狀動脈狹窄程度分級測定 全部病人于溶栓PCI術后4 h，經(jīng)右股動脈或橈動脈途徑行CAG測定冠狀動脈前向血流TIMI分級和冠狀動脈狹窄程度分級，TIMI 0級：閉塞部位及遠端無前向血流造影劑充盈；TIMI Ⅰ級：微灌流造影劑可通過閉塞部位，但無法通過閉塞段遠端血管；TIMI Ⅱ級：造影劑通過閉塞段至遠端血管速度低于正常血管。冠狀動脈狹窄程度分級參照Gensini評分系統(tǒng)，0級：狹窄程度<25%；Ⅰ級：狹窄程度25%～49%；Ⅱ級：狹窄程度50%～74%；Ⅲ級：狹窄程度75%～99%；Ⅳ級：狹窄程度100%。造影劑選擇30%碘海醇[7]。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 STEMI病人血清IMA水平與各指標相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，STEMI病人血清IMA水平與血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表達和術后冠狀動脈狹窄率均呈正相關(P<0.01)，與TIMI分級呈負相關(P<0.01)，表明STEMI病人血清IMA表達越高，其血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表達越高，術后冠狀動脈狹窄率越高，術后TIMI分級越低。STEMI病人血清IMA表達與年齡、BMI呈正相關(P<0.01)，表明病人年齡、BMI值越高，IMA表達越高。詳見表2。

2.3 STEMI病人術后繼發(fā)IRI影響因素的Logistic回歸分析 以STEMI病人術后是否繼發(fā)IRI為因變量，將性別、BMI、年齡、高血壓史、糖尿病史、術后TIMI分級、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA、術后冠狀狹窄程度引入二元Logistic多因素回歸方程，其中OR>1代表危險因素，結果顯示術后TIMI分級、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA均是STEMI病人術后繼發(fā)IRI的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 STEMI病人血清IMA水平與各指標相關性分析

表3 STEMI病人術后繼發(fā)IRI影響因素的Logistic回歸分析

2.4 STEMI病人術后繼發(fā)IRI危險因素的風險診斷效能 選取二元Logistic回歸分析結果OR>1指標繪制ROC曲線分析，結果顯示受試者工作特性曲線(ROC)下的面積(AUC)IMA為0.91。診斷敏感性和特異性IMA最高，分別為83.58%和74.92%，臨界值為108.68 U/mL。詳見表4和圖1。

表4 STEMI病人術后繼發(fā)IRI危險因素的風險診斷效能

圖1 各指標ROC曲線圖

3 討 論

目前，STEMI病人溶栓后早期PCI術后繼發(fā)IRI診斷方法較多，主要為CAG診斷或心電圖檢查。經(jīng)CAG確定冠狀動脈TIMI分級，可對STEMI引起心臟血管梗死后的血流情況進行定量分級，可將梗死血管灌流情況依次分為無灌流、微灌流、部分灌流、完全灌流，依次代表0級～Ⅵ級，分級越高，心肌再灌注程度越好、缺血越輕微，心肌損傷可能性或程度越小[8]。本研究根據(jù)STEMI病人術后CAG測定的TIMI分級和心電圖檢查結果，損傷組術后TIMI 0級和Ⅰ級人數(shù)顯著多于非損傷組(P<0.01)。表明TIMI分級較低可能是引起STEMI病人溶栓后PCI術后繼發(fā)IRI的原因及預測因素之一。本研究結果顯示，損傷組和非損=傷組術后冠狀動脈狹窄率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與相關研究[9]結果不同，這可能是由于本研究行CAG均為術后4 h內(nèi)，僅對病人血管阻塞情況進行診斷，全部病人STEMI發(fā)病基礎均為血管狹窄，反映早期PCI術不能完全糾正冠狀血管狹窄，只能快速疏通血管恢復心肌供血。

BNP作為定量判斷心力衰竭程度的血清標志物之一，主要來源于心室肌細胞，能促進排水及排鈉，抑制血管收縮，激活交感神經(jīng)。有研究顯示，心肌缺血導致心功能下降或心肌損傷，引起心室負荷和心室壁壓力上升，刺激機體釋放大量BNP[10]。CK及其同工酶CK-MB均表達于心肌細胞質(zhì)和線粒體，心肌梗死引起心肌細胞凋亡、破裂后，釋放大量CK進入血液，可致心肌炎、急性心肌梗死引起心肌損傷病人血清CK表達顯著上升。LDH-1作為一種糖酵解酶，屬于LDH同工酶之一，主要表達于心和腎，急性心肌梗死突發(fā)時，機體血清LDH-1表達迅速上升，且半衰期長，故已成為診斷心肌梗死及心肌損傷常用指標之一。hs-cTNT作為一種超敏性肌鈣蛋白，可與原肌球蛋白結合后，調(diào)節(jié)心肌橫紋肌動蛋白ATP酶活性，促使心肌釋放能量實現(xiàn)心功能，若心肌損傷后，其復合物由凋亡心肌細胞破裂釋放至血液，造成血清hs-cTNT于心肌梗死4 h～6 h快速上升。本研究測定血清相關指標，結果顯示損傷組BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT和LDH-1表達顯著高于非損傷組(P<0.01)，與其他研究[11]相符，表明STEMI病人PCI術后BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT和LDH-1表達越高，其繼發(fā)IRI可能性越高。

相關文獻顯示，心電圖、病史和心肌標志物檢查對診斷心肌損傷具有較高特異性，但敏感性較低，這是由于非心肌損傷性心臟疾病可導致心電圖異常或心肌標志物顯著改變[6，12]。IMA是一種新型心肌缺血生化標志物，有研究顯示，心肌缺血、心肌局部血流灌注下降和血氧供應不足時間3 min～5 min，引起局部心肌組織缺氧、酸性環(huán)境改變，造成心肌細胞膜內(nèi)鈉-鉀泵破壞，釋放大量銅離子進入血液，因此，血清IMA在心肌缺血早期快速上升，對IRI反應敏感度更高。本研究損傷組血清IMA表達顯著高于非損傷組(P<0.01)。相關性分析結果顯示，STEMI病人血清IMA表達與血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表達和術后冠狀動脈狹窄率均呈正相關(P<0.01)，與TIMI分級呈負相關(P<0.01)，說明STEMI病人PCI術后血清IMA表達越高，其同期正向指向IRI風險指標值越高，側(cè)面反映繼發(fā)IRI可能性越大。本研究結果可見，STEMI病人血清IMA表達與年齡、BMI值呈正相關(P<0.01)，表明病人年齡、BMI值越高，IMA表達越高，這可能由于年齡和肥胖造成機體蛋白代謝改變，造成IMA表達上升，從而誘發(fā)IRI。

本研究選擇STEMI病人術后是否繼發(fā)IRI為因變量，將病人各指標引入二元Logistic多因素回歸方程，結果顯示術后TIMI分級、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA均是STEMI病人術后繼發(fā)IRI的危險因素(OR<1，P<0.05)。STEMI病人術后繼發(fā)IRI危險因素的風險診斷效能結果，IMA的AUC面積為0.91，僅次于術后TIMI分級的診斷效能，而診斷敏感性和特異性較高，分別為83.58%和74.92%，其中IMA診斷繼發(fā)IRI臨界值為108.68 U/mL，反映IMA表達升高，可作為診斷STEMI病人術后繼發(fā)IRI危險因素，臨床應對高表達IMA病人采取相應藥物治療手段進行干預。

綜上所述，IMA能有效預測STEMI病人溶栓后早期PCI術后繼發(fā)IRI，且具有較高診斷特異性和敏感性。