楊 飛，張 兵，劉研科 (四川樂山市第二中醫(yī)醫(yī)院,四川樂山614000)

0 引言

晚期髖關節(jié)發(fā)育不良患者在臨床上主要實施人工全髖關節(jié)置換術,其對患者關節(jié)功能改善有積極意義,可提高患者的生活質量［1］。重度晚期髖關節(jié)發(fā)育不良患者主要指Crowe分型為III型、IV型的患者,多存在髖臼缺損、股骨近端畸形以及肢體短縮,手術治療難度較大,存在較大風險［2－3］。解剖型股骨假體是一種依據正常人股骨解剖形態(tài)設計而來的假體,在股骨畸形改變較小的股骨頭缺血性壞死、骨關節(jié)炎患者治療中應用廣泛。我院應用解剖型股骨假體置換對重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者實施治療,結果顯示理想,現匯總報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料考慮研究對照需求,納入重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者120例參與此次研究,時間選取范圍為2015年1月到2018年1月。其中男性76例、女性44例。年齡為27～69歲,平均年齡為(55.12±1.02)歲?；贾珵樽篌y有66例,患肢為右髖有54例。Crowe分型顯示,III型、IV型依次為87例、33例?；颊咝g前均予以常規(guī)檢查,包括骨盆正位片、雙下肢全長X線片、髖部CT平掃以及三位重建。患者均不存在股骨彎曲、成角等情況。

1.2 方法對患者全麻,選擇側臥體位,于后外側做切口切開,逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌。鈍性分離臀大肌,離斷外旋肌群,對坐骨神經予以保護,顯露髖關節(jié)組織結構,廣泛切除攣縮關節(jié)囊且松解髂腰肌。觀察截骨平面,于股骨頸垂直方向進行截骨,髖臼顯露并發(fā)現真臼旋轉中心,經真臼或者真臼上緣采用髖臼銼對髖臼進行磨銼,對股骨前傾情況進行評估,并對髖臼前傾進行調整,置入金屬外環(huán),應用松質骨螺釘對金屬外環(huán)進行固定,并置入陶瓷內襯。對大粗隆根部軟組織進行清理,骨鑿髓腔開口,股骨予以擴髓,并置入股骨試模。復位后對髕骨下極、內踝中點對肢體短縮情況進行評估,有8例患者因患側肢體長度相差在5 cm以上,復位難度較大,予以小粗隆下截骨,并應用鋼絲對截骨位置進行捆綁固定。屈髖90度,內旋對髖關節(jié)穩(wěn)定情況進行檢查,對聯合前傾角進行測量。確定患者關節(jié)活動度、初始穩(wěn)定性理想后,置入引流管,并閉合切口。

術后對患者實施常規(guī)抗感染、抗凝治療。保持屈髖、屈膝,術后2天開展踝關節(jié)屈伸、股四頭肌訓練。無截骨患者術后3周可進行適當負重,術后2個月可恢復正常負重行走。截骨患者術后3個月經復查確定結果理想后可適當負重,術后4個月恢復正常負重行走?；颊咝g前術后如下圖。

圖1 患者術前、術后情況

1.3 觀察指標對患者的手術情況進行觀察,記錄患者的手術時間、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。應用VAS評分量表對兩組患者的疼痛程度進行評估,分值越高則疼痛越強烈,分值范圍為0～10分。應用Harris分值對患者髖關節(jié)功能進行評估,分值越高則髖關節(jié)功能越好。同時對患者術前術后的健患側肢體長度相差長度進行記錄,并予以比較。

1.4 統計學方法數據核算軟件為SPSS19.0版本,計量資料的數據比較應用T檢驗進行處理,計數資料的數據比較應用χ2檢驗進行處理,計量資料實施±s形式反映,計數資料實施%形式反映,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

患者均順利完成手術,手術時間為 60～120(77.41±1.45)min,住院時間為 6～22(12.11±0.22)d,患者術后均Ⅰ期愈合,無切口紅腫、滲出等癥狀。有4例患者術后出現靜脈血栓,予以臥床且應用低分子肝素鈣治療,1周后顯示血栓消失。120例患者均實施隨訪,時間為10～57(27.34±1.32)個月。隨訪顯示有14例患者早期步態(tài)呈跛行,1年內消失。末次隨訪顯示,與術前對比,術后患者的VAS分值較低,Harris分值較高,健患側肢體長度相差長度縮短,數據對比在差異上存在統計學意義(P＜0.05)。

表1 術前術后患者VAS分值、Harris分值、健患側肢體長度相差值比較 (n＝120,±s)

表1 術前術后患者VAS分值、Harris分值、健患側肢體長度相差值比較 (n＝120,±s)

時間 VAS分值(分)Harris分值(分)健患側肢體長度相差值(cm)術前 5.87±1.02 44.32±2.41 4.30±0.21術后 1.47±0.24 87.24±1.05 1.12±0.16

3 討論

對于重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者,臨床采用人工全髖關節(jié)置換術進行治療,治療內容主要包括髖臼的正確安放、股骨假體選擇、肢體長度調整等［4］。

重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者真臼脫出較多且病程遷延,髖臼畸形明顯,因此臨床上需要對患者實施髖臼重建。真臼作為正常解剖髖臼的旋轉中心,于真臼位置實施重建,可有效減少異常生理狀態(tài)下的假體磨損,對外展肌功能改善有積極意義。同時還需要結合患者的術前情況確定髖臼位置,解剖位置重建無需過度重視,通過對髖臼適當內移或者上移,即可獲得理想的骨質覆蓋,提高復位成功率。我院患者均應用生物型臼杯,可確保骨性覆蓋在30%以上,穩(wěn)定性良好,有效避免了結構性植骨［5－6］。

對于股骨假體的選擇,解剖型股骨假體的臨床應用報道相對較少,我院采用Ribbed解剖型股骨假體進行治療,術前對模板進行檢測,對股骨遠端峽部直徑進行記錄,繼而對術中股骨假體規(guī)格進行預估。術中對廣泛軟組織進行松解,并應用骨骼肌松弛藥物降低軟組織張力,便于手術開展以及假體復位。以大轉子根部作髓腔入口,并應用軟鉆對股骨遠端擴髓,并對遠端直徑確定?；颊咭虿〕梯^長,長時間無法負重,這可導致骨髓腔狹窄,導致假體常規(guī)型號偏大,假體植入后會導致股骨劈裂,因此術中需要應用先髖柄進行處理。部分患者存在股骨上移的情況,因此臨床上需要對股骨頸截骨位置進行調整,必要情況下加大粗隆上截骨面積。肢體短縮嚴重的患者,軟組織張力較大,坐骨神經緊張,則予以粗隆下短縮截骨處理,并對骨折斷端進行固定。術后對患者內收肌緊張程度進行評估,必要情況下松解內收肌,術后適當指導患者屈膝、屈腕,早期指導患者踝關節(jié)屈伸,預防下肢深靜脈血栓［7－8］。

本研究患者均順利完成手術,手術平均時間為(77.41±1.45)min,平均住院時間為(12.11±0.22)d,患者術后均Ⅰ期愈合,有4例患者術后出現靜脈血栓,經相應處理后消失。隨訪顯示有14例患者早期步態(tài)呈跛行,1年內消失。末次隨訪顯示,與術前對比,術后患者的VAS分值較低,Harris分值較高,健患側肢體長度相差長度縮短,數據對比在差異上存在統計學意義(P＜0.05)。跛行步態(tài)與畸形代謝機制可能有關,髖關節(jié)發(fā)育不良嚴重的患者,優(yōu)于病情遷延,畸形顯著,機體出現代償發(fā)育畸形,導致雙下肢不等長、股骨外上方脫位,多數患者存在骨盆傾斜、膝關節(jié)外翻的情況,應用人工全髖關節(jié)置換術治療,可使患者發(fā)育畸形得到糾正,其余部位仍有畸形情況,因此術后患者早期行走存在不適應行為,經姿勢調整后,步態(tài)則可恢復如初。

綜上所述,對重度髖關節(jié)發(fā)育不良患者實施解剖型股骨假體置換手術,能夠有效改善患者的關節(jié)疼痛癥狀,恢復患者髖關節(jié)功能以及雙下肢肢體長度,對患者生存質量提高有積極意義,值得推薦。