朱亮，楊小嬌，張倩，汪鳳蘭，張小麗，邢鳳梅

本文創(chuàng)新點：

國內(nèi)對醫(yī)養(yǎng)結合模式下的社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量未有統(tǒng)一標準，本文在質(zhì)性訪談、實地調(diào)研、文獻研究基礎上，豐富了社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量的內(nèi)涵；國內(nèi)對社區(qū)養(yǎng)老服務驛站（中心）的研究多是停留在建筑設計與布局層面，本文從供給服務質(zhì)量角度研究社區(qū)養(yǎng)老服務驛站（中心）。

面對我國突出的人口老齡化和家庭結構縮小現(xiàn)狀，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老已不能滿足老年人的養(yǎng)老需求。而我國公辦養(yǎng)老機構數(shù)量少，存在“床位難求”等問題，民營養(yǎng)老機構則存在“價格高昂”“管理不合理”等問題，面對日益增長的老年人群，大力發(fā)展居家與社區(qū)相結合的社區(qū)居家養(yǎng)老模式是必然的選擇［1］，建立依托居家與社區(qū)相結合的社區(qū)居家養(yǎng)老中心，提供專業(yè)、全面的養(yǎng)老照護服務來滿足老年生活、醫(yī)療、照護等需求成為當務之急。近年來國家對養(yǎng)老事業(yè)給予了大力扶持，社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構數(shù)量劇增，但因我國“未富先老”的國情和養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式存在醫(yī)療服務不規(guī)范、供給結構失衡和服務質(zhì)量評價體系不健全等諸多問題［2］。因此，本研究在查閱文獻、進行實地調(diào)研訪談和專家函詢法的基礎上，構建了醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系，為我國開展第三方評價醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心服務質(zhì)量提供依據(jù)，規(guī)范養(yǎng)老服務，改善服務質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 初步擬定服務質(zhì)量評價指標體系 課題小組由5人組成，包括華北理工大學養(yǎng)老服務領域研究專家3名和碩士研究生2名，主要任務包括：確定訪談內(nèi)容、初步擬定服務質(zhì)量評價指標體系框架、遴選函詢專家、編訂專家函詢問卷、統(tǒng)計分析函詢結果。課題小組在查閱文獻的基礎上，于2017年6—8月以目的抽樣法抽取北京市、天津市、河北省20個社區(qū)養(yǎng)老服務驛站（中心）和15個社區(qū)日間照料中心進行實地調(diào)研和訪談，調(diào)研及訪談內(nèi)容主要圍繞醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系需包含的內(nèi)容，對調(diào)研所收集的內(nèi)容進行分類整合，通過參考文獻、理論分析及實地調(diào)研的方法，依據(jù)國家相關政策，同時借鑒香港、臺灣地區(qū)和國外的養(yǎng)老服務評價體系，小組討論，篩選醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系的框架，以結構-過程-結果為框架編制了函詢問卷，初步擬定形成3個一級指標、15個二級指標、67個三級指標。

1.2 專家遴選 根據(jù)研究目的和內(nèi)容，專家納入標準為：（1）社區(qū)養(yǎng)老中心管理專家，要求本科及以上學歷、工作年限≥5年；老齡事業(yè)管理、臨床護理管理專家，要求高級職稱、本科及以上學歷、工作年限≥10年；養(yǎng)老護理教育專家，要求高級職稱、研究生及以上學歷、工作年限≥15年；（2）知情同意參加本研究。專家數(shù)量以15～50名為宜［3］。綜合考慮地域的代表性，選擇來自天津、北京、河北、上海、遼寧、重慶、四川7個地區(qū)的8所本科護理院校、7所三級甲等綜合醫(yī)院、9所社區(qū)居家養(yǎng)老中心和2個地方民政局符合納入標準的26名專家進行咨詢，最終23名專家完成三輪問卷。

1.3 函詢問卷發(fā)放 于2017年11月—2018年1月通過親自發(fā)放或電子郵件的形式將函詢問卷發(fā)給專家。第1輪函詢問卷由引言、函詢專家基本資料和醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（初版）構成，醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（初版）部分由專家對指標的合適性、重要性、熟悉程度及判斷依據(jù)做出判斷。第1輪函詢結束后，整理專家咨詢結果，計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度和指標重要性賦值、滿分比、變異系數(shù)，根據(jù)第1輪結果和專家意見，經(jīng)課題小組討論后修改，形成3個一級指標、15個二級指標、70個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第2版），進行第2輪函詢問卷。第2輪函詢結束后，整理專家咨詢結果，再次計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度和指標重要性賦值、滿分比、變異系數(shù)，根據(jù)第2輪結果和專家意見，修改、增加、刪除指標后，形成3個一級指標、15個二級指標、64個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第3版），進行第3輪函詢問卷。第3輪函詢結束后，整理專家咨詢結果，再次計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度和指標重要性賦值、滿分比、變異系數(shù)，根據(jù)第3輪結果和專家意見，指標未進行刪減，形成3個一級指標、15個二級指標、64個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系。

1.4 評價指標

1.4.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)由專家函詢問卷的回收率反映，專家積極系數(shù)=回收有效函詢問卷數(shù)/發(fā)放函詢問卷數(shù)×100%。專家積極系數(shù)≥70.0%，提示專家積極系數(shù)較高［4］。

1.4.2 專家權威系數(shù) 專家權威系數(shù)由判斷依據(jù)和熟悉程度決定，判斷依據(jù)分為大、中、小，包括工作經(jīng)驗（評分依次為0.50、0.40、0.30分）、理論分析（評分依次為0.30、0.20、0.10分）、參考文獻（評分依次為0.20、0.15、0.10分）、直覺判斷（評分依次為0.10、0.10、0.10分）4個方面，熟悉程度分為很不熟悉、不太熟悉、中等熟悉、比較熟悉、很熟悉，計分分別為0.20、0.40、0.60、0.80、1.00。專家權威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2。當專家權威系數(shù)≥0.700時，表示專家權威性較高［5］。

1.4.3 專家協(xié)調(diào)程度 專家對評判指標意見的協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)和Kendall's W系數(shù)表示。各指標根據(jù)重要程度分為最重要、很重要、一般重要、不太重要、不重要5級，賦值分別為5、4、3、2、1分。變異系數(shù)=指標重要性賦值標準差（s）/均數(shù)（）；Kendall's W系表示函詢專家總數(shù)，n表示指標個數(shù)，dk為第k個指標重要性賦值與全部指標重要性賦值之差，Kendall's W系數(shù)越高，表示協(xié)調(diào)程度越好。

1.4.4 指標篩選標準 指標篩選保留標準為指標重要性賦值≥4.00分，滿分比＞0.30或變異系數(shù)＜0.25［6］，同時綜合專家意見，經(jīng)課題小組集體評議后進行篩選。滿分比是指該指標滿分的函詢專家實際人數(shù)與全部專家人數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 17.0軟件和Yaahp 0.6軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；計量資料以（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 23名專家中，男7名，女16名；年齡31～66歲，平均年齡（41.9±9.1）歲；專業(yè)領域：社區(qū)養(yǎng)老中心管理專家9名（39.1%），養(yǎng)老護理教育專家7名（30.4%），臨床護理管理專家5名（21.8%），地方老齡委專家2名（8.7%）；工作年限8～40年，平均工作年限（18.4±8.6）年；碩士生導師11名（91.7%），博士生導師1名（8.3%）；正高級職稱8名（34.8%），副高級職稱6名（26.1%），社區(qū)養(yǎng)老中心管理者9名（39.1%）。

2.2 專家積極系數(shù) 第1輪發(fā)放函詢問卷26份，回收有效問卷（函詢問卷填寫完整）23份，專家積極系數(shù)為88.5%；第2輪發(fā)放函詢問卷23份，回收有效問卷23份，專家積極系數(shù)為100.0%；第3輪發(fā)放函詢問卷23份，回收有效問卷23份，專家積極系數(shù)為100.0%。

2.3 專家權威系數(shù) 第1輪有15名（65.2%）專家提出20條意見，專家判斷依據(jù)、熟悉程度、權威系數(shù)分別為0.959、0.852、0.905；第2輪有2名（8.7%）專家提出2條意見，專家判斷依據(jù)、熟悉程度、權威系數(shù)分別為0.965、0.852、0.909；第3輪無專家提出意見，專家判斷依據(jù)、熟悉程度、權威系數(shù)分別為0.965、0.878、0.922。3輪的專家權威系數(shù)均＞0.700，表示專家權威性較高。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 第1、2、3輪函詢的變異系數(shù)分別為 0.06～0.24、0～0.17、0～0.22。第 1、2、3 輪函詢的Kendall's W系數(shù)分別為0.249、0.252和0.316，Kendall's W系數(shù)一致性較好（P＜0.05）。

2.5 指標篩選情況

2.5.1 第1輪函詢情況 第1輪函詢中，9名專家認為部分指標的內(nèi)涵較小，如對二級指標“日間生活照料服務”的內(nèi)涵需進一步擴大；6名專家對部分條目的說法進行了修改，并提出對某些條目進行整合。第1輪函詢結束后，依據(jù)指標篩選標準（見表1），綜合專家意見后，刪除“居室環(huán)境清潔程度”“交通接送”“書籍閱讀”“上網(wǎng)服務”“棋牌活動”“體育健身”“手工制作活動”“服務熱線”“法律咨詢”“肢體復健按摩”“康復理療保健”“康復治療”12個指標；對部分二級指標的命名進行修改，將“喂飯、飲水”“協(xié)助如廁”“穿脫衣服”合并為“生活起居護理”，將“梳洗頭發(fā)、面部清潔”“理發(fā)、修剪指甲”合并為“個人衛(wèi)生護理”，“協(xié)助沐浴”修改為“助浴”，“清洗衣服、床單被罩”修改為“助潔”，“協(xié)助上下樓”修改為“助行”，“書法繪畫”修改為“日常娛樂”，將“壓瘡、管道、常見病護理”指標分為“皮膚/壓瘡護理”“管道護理”“常見病護理”，將“情緒疏導”和“心理安撫”合并為“情緒疏導”，將二級指標的“服務完成率”和“服務記錄合格率”合并為“服務合格率”；同時增加了“意外發(fā)生率”1個二級指標和“適老化程度”“上門服務管理制度”“常見醫(yī)療護理措施操作標準流程”“不良事件管理制度”“服務監(jiān)督機制”“管理人員執(zhí)業(yè)要求”“管理人配置比例”“老年餐桌”“代辦服務”“管理人員崗位培訓”“醫(yī)療人員配置比例”“智能呼叫終端”“康復計劃制定及落實情況”“老人需求解決率”“第三方評估服務合格率”等15個三級指標?！碍h(huán)境”“文化娛樂服務”和“康復服務”雖不符合指標篩選保留標準，但《社區(qū)養(yǎng)老服務驛站設施設計和服務標準》［7］中明確規(guī)定應有該指標，因此予以保留。第1輪函詢后，刪除12個指標，增加16個指標，形成3個一級指標、15個二級指標、70個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第2版）。

2.5.2 第2輪函詢情況 第2輪函詢，依據(jù)指標篩選標準（見表2），綜合專家意見后，刪除“管理人員配置”“休閑娛樂設施”“助潔”“助行”“代辦服務”5個指標；將“安裝呼叫器、求助電鈴呼叫、智能呼叫終端”修改為“智能呼叫終端（如人工呼叫器、電鈴呼叫器、人口服務專線等）”1個指標，增加“社區(qū)志愿者活動”1個三級指標，形成3個一級指標、15個二級指標、64個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第3版）。

2.5.3 第3輪函詢情況 第3輪函詢后，依據(jù)專家意見及指標篩選標準（見表3），無刪除、修改、增加指標，形成了3個一級指標、15個二級指標、64個三級指標的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系。

表1 醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（初版）的指標篩選情況Table 1 Index screening of Evaluation Index System of the Supply Service Quality of the Community-home Care Center with Medical Care（Primary version）

3 討論

3.1 函詢結果的可靠性 通常函詢問卷回收率≥70.0%，提示函詢結果較好［4］。本研究的專家積極系數(shù)分別為88.5%、100.0%和100.0%，充分表明函詢專家對本研究的高度積極性和關注度。在整理分析函詢問卷中發(fā)現(xiàn)，第1輪有15名專家提出20條建議，第2輪中有2名專家提出2條建議，第3輪無專家提出修改意見，體現(xiàn)了函詢專家對本研究指標的意見趨向一致。遴選專家是德爾菲法進行科研的一個關鍵點，綜合考慮函詢專家代表性及研究可行性，確定了26名符合入選標準的函詢專家，最終23名專家完成了函詢問卷，選取的函詢專家從事社區(qū)養(yǎng)老中心管理、養(yǎng)老護理教育、臨床護理管理及民政養(yǎng)老4個領域，專業(yè)領域與本研究相關性較好，函詢專家對此次函詢的內(nèi)容有較豐富的實踐經(jīng)驗或較深入的理論知識研究，從而保證了指標體系基于政策、理論基礎、實踐經(jīng)驗3個方面考量，進而使函詢結果科學合理。其次，從函詢專家的學歷、職稱和專業(yè)領域可見，函詢專家有較好的學術權威性和代表性。此外，本研究3輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.905、0.909和0.922，均＞0.700［5］，確保了專家函詢結果的可靠性。

3.2 指標體系的科學性分析 本研究形成的指標體系包含了服務結構質(zhì)量、服務過程質(zhì)量和服務結果質(zhì)量3個方面，其權重分別為0.139 6、0.332 5、0.527 9，因此，評價社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量的關注點在其自身的服務結果，養(yǎng)老服務結果的管理對提高社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量重要性較大。

表2 醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第2版）的指標篩選情況Table 2 Index screening of Evaluation Index System of the Supply Service Quality of the Community-home Care Center with Medical Care（Version 2）

3.2.1 服務結構質(zhì)量 服務結構質(zhì)量是指構成養(yǎng)老服務最基本且必不可少的要素，如養(yǎng)老人員、場地、基礎設施、制度、環(huán)境等［8］。本研究的服務結構質(zhì)量包括環(huán)境、制度、人力資源、基礎設施4個二級條目，其中制度指標的權重最高，占0.456 5，三級指標中的安全管理制度組合權重居首位，為0.013 1，這一結果符合醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務的要求，由于社區(qū)居家養(yǎng)老中心的對象多為半自理、無法自理的老年人，安全管理制度是否健全、合理是老年人在社區(qū)居家養(yǎng)老中心人身安全的重要保障。環(huán)境指標的權重最低，三級指標中的無障礙空間設置權重最低，表明其對養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量也有一定的影響，在社區(qū)居家養(yǎng)老中心，無障礙空間的設置對視力較差、坐輪椅等老年人是非常必要的，這些設置也是保護老年人安全的措施之一，因此，社區(qū)居家養(yǎng)老中心在重點建設安全管理制度時，還需著眼于無障礙空間的設置。

表3 醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系（第3版）的指標篩選情況Table 3 Index screening of Evaluation Index System of the Supply Service Quality of the Community-home Care Center with Medical Care（Version 3）

3.2.2 服務過程質(zhì)量 本研究服務過程質(zhì)量形成了日間生活照料、文化娛樂、呼叫、醫(yī)療護理、健康指導、心理慰藉、康復服務7個二級指標，日間生活照料服務所占權重為0.306 8，居首位，其次為醫(yī)療護理服務，日間生活照料服務的重要性與社區(qū)居家養(yǎng)老中心的養(yǎng)老服務初衷是一致的，社區(qū)居家養(yǎng)老中心最基本的服務便是日間照料，提供日間生活照料服務是養(yǎng)老中心服務過程的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療護理需求是老年人最大的基本需求［9］，社區(qū)居家養(yǎng)老中心在提供服務的過程中，必須考慮并滿足老年人的需求。文化娛樂服務的權重最低，這可能是文化娛樂在日常生活中較容易接觸到，并不一定需要到養(yǎng)老中心，老年人在家也能自己得到滿足。

3.2.3 服務結果質(zhì)量 服務結果質(zhì)量是服務提供過程的反饋，故對養(yǎng)老服務結果的考核與評價，可促進養(yǎng)老服務過程的改善。本研究服務結果質(zhì)量涵蓋了滿意度、投訴事件、服務合格率、意外發(fā)生率4個二級指標，預防投訴事件、意外的發(fā)生和提升服務合格率、體驗者的滿意度是管理者的重要關注點［10-11］，這可能是養(yǎng)老中心管理者有較強的危機意識和服務觀念。一般來說，社區(qū)居家養(yǎng)老中心的服務結構和服務過程均會通過服務結果體現(xiàn)出來，老年人是養(yǎng)老中心服務的體驗者和接受者，其個人軀體和心理的感受均是養(yǎng)老中心服務特別是日間生活照料服務質(zhì)量的體現(xiàn)。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老中心應注重滿足老年人生活照料和健康維護等需求，切實為老人提供良好的養(yǎng)老服務。

3.3 指標體系構建的意義 至2016年底，我國養(yǎng)老床位已有730.2萬張，以居家為基礎，結合社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合模式已初步形成［12］。構建統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系，對規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老中心服務市場和改善其服務質(zhì)量均具有重要意義。

3.4 本研究局限性 本研究界定了醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量的內(nèi)涵，并結合專家函詢法構建了醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系，但該體系現(xiàn)階段僅是一個框架，后期需根據(jù)養(yǎng)老中心現(xiàn)狀制定可行性的指標具體內(nèi)容，以形成可用的評價表，對養(yǎng)老中心、養(yǎng)老者、養(yǎng)老中心管理者進行調(diào)查。其次，本研究的養(yǎng)老中心僅是指社區(qū)養(yǎng)老服務驛站（中心）和社區(qū)日間照料中心，該體系僅適用于此對象。

綜上所述，本文基于質(zhì)性訪談和德爾菲法構建的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質(zhì)量評價指標體系具有一定的科學性，該指標體系的應用能客觀評估醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務的質(zhì)量以及進一步改善服務質(zhì)量。

志謝：感謝參與此次訪談的養(yǎng)老中心和函詢專家，以及本研究課題小組成員。

作者貢獻：朱亮、邢鳳梅進行文章的構思與設計，論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；朱亮、汪鳳蘭、張小麗、邢鳳梅進行研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；朱亮、楊小嬌、張倩進行數(shù)據(jù)收集、整理；朱亮、楊小嬌進行統(tǒng)計學處理；朱亮撰寫論文；邢鳳梅負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。