方大正，胡偉*，張波

肝臟移植已被公認為是挽救終末期肝功能衰竭患者生命的最佳辦法，但肝臟供體短缺已成為當前我國肝臟移植事業(yè)發(fā)展的障礙［1］，因為我國肝臟疾病的基礎數(shù)量較大導致我國較世界其他國家面臨著更嚴峻的肝臟供體短缺問題［2］。捐獻供體主要有腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）供體與心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）供體兩種，目前國際社會的器官捐獻以DBD為主要來源。但是在我國因沒有相關法律支持，DBD供體仍需等待其呼吸循環(huán)完全停止以后才能進行器官獲取［3］。在我國現(xiàn)階段，開展DBD的條件尚不成熟，但實行DCD已經(jīng)具備倫理、法律、技術等方面要求，所以近年來我國DCD肝臟移植呈快速增長趨勢。2002年美國器官資源共享網(wǎng)絡（UNOS）將終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分作為美國新的器官分配評分系統(tǒng)，用于預測和評定終末期肝病的嚴重程度和肝臟疾病患者等待肝臟移植期間的死亡危險度，以決定器官分配的優(yōu)先順序［4］。但目前國內并未設立很好的DCD供體準入指標，故本研究針對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所DCD肝臟移植供體和受體情況進行總結，探討供體術前情況對受體肝臟移植術后MELD評分變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年9月—2015年9月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院器官移植研究所DCD肝臟移植供體25例，均符合國際標準M-Ⅲ［5］和中國標準C-Ⅲ［6］，在器官切取前均為程序性停止呼吸循環(huán)支持，術前均有較完善的病例資料和血清學檢測，器官移植前完成病理學檢查。其中男19例，平均年齡（38±5）歲，重癥監(jiān)護室（ICU）治療時間（4.0±0.5）d；女6例，平均年齡（36±6）歲，ICU治療時間（6.0±0.5）d。25例受體均為非惡性腫瘤性肝病，原發(fā)?。阂倚透窝缀蟾斡不?例，膽汁性肝硬化6例，酒精性肝硬化4例，肝功能衰竭3例，肝豆狀核變性2例，肝糖原異常沉積癥1例。

1.2 器官切取前情況 25例供體為在本院或外院ICU患者，死亡原因：腦創(chuàng)傷16例，腦血管意外8例，其他1例；合并糖尿病8例，高血壓6例，慢性乙型肝炎3例，同時合并高血壓和糖尿病3例。

1.3 器官切取方法 捐獻者均先停用呼吸機和循環(huán)支持，轉移到醫(yī)院手術室，監(jiān)測、判斷并臨床死亡。而后大十字切口進腹，經(jīng)腹主動脈插管，使用保存液灌注，整體切取肝臟和腎臟。

1.4 器官移植前病理學檢查 器官切取后肉眼均未見明顯腫瘤性病變，組織未見明顯腫脹、充血、大顆粒脂肪浸潤表現(xiàn)。移植前均對移植物行快速石蠟切片檢查，17例未見脂肪浸潤、6例輕度脂肪浸潤、1例中度脂肪浸潤、1例重度脂肪浸潤，病理學檢查均未見明顯腫瘤細胞浸潤。

1.5 器官移植手術和術后治療 受體手術方式為經(jīng)典原位肝移植術和背馱式肝移植術，膽管重建方式均為膽管端端吻合，未放置膽管T管引流。受體肝臟移植術后均采用他克莫司（Tac）或環(huán)孢素A（CsA）+嗎替麥考酚酯（MMF）+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案，術后半年內Tac血藥濃度維持在6～8 μg/L，CsA血藥濃度峰值維持在0.8～1.2 mg/L，并逐漸減少潑尼松用量至停用，半年后Tac血藥濃度維持在6～7 μg/L，CsA血藥濃度峰值維持在0.6～1.0 μg/L。術后患者半年生存率為100%。記錄器官移植術前及術后30 d內患者血清生化指標，包括肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等，術后前5 d每天抽血檢測，5 d后每5 d一次。

1.6 MELD評分 器官移植術前及術后第1、2、3、4、5、10、15、20、25、30天分別對受體進行MELD評分，MELD評分計算公式：R=9.6×ln〔肌酐（mg/dl）〕+3.8×ln〔膽紅素（mg/dl）〕+11.2×ln〔國際標準化比值（INR）〕+6.4×病因（膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1）。MELD評分越高，其風險越大，生存率越低［4］。MELD評分下降速度以術后第20天MELD評分與術前MELD評分比值來表示。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson直線相關分析及線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受體肝臟移植術后30 d內MELD評分 受體肝臟移植術前MELD評分20.6～35.4分，受體肝臟移植術后第1天MELD評分19.8～36.5分，術后第2天MELD評分 22.3～37.4分，術后第 3天 MELD 評分 20.6～37.8分，術后第4天MELD評分18.7～37.7分，術后第5天MELD評分18.3～40.5分，術后第10天MELD評分12.3～35.6分，術后第15天MELD評分10.6～36.4分，術后第20天MELD評分9.9～33.7分，術后第25天MELD評分8.7～32.6分，術后第30天MELD評分6.8～30.5分（見表1）。

2.2 供體性別、年齡及ICU治療時間與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度關系 男性供體19例，女性供體6例，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度分別為（2.80±1.32）%和（1.40±0.66）%，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.476，P=0.021）；供體年齡＜45歲15例，≥45歲10例，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度分別為（2.73±1.26）%和（2.07±1.40）%，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.210，P=0.242）；供體ICU治療時間＜5 d 3例，5～10 d 14例，＞10 d 8例，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度分別為（2.30±1.38）%、（2.85±0.85）%、（2.94±1.76）%，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.957，P=0.516）。

2.3 相關性及回歸分析 供體丙氨酸氨基轉移酶（ALT）13～667 U/L，平均（218±15）U/L；天冬氨酸氨基轉移酶（AST）11～765 U/L，平均（362±24）U/L；直接膽紅素（DBiL）5.1～72.5 μmol/L，平均（34.2±5.7）μmol/L；總膽紅素（TBiL）8.6～117.6 μmol/L，平均（62.5±11.2）μmol/L；白細胞計數(shù)（WBC）（2.5～17.4）×109/L，平均（13.8±1.8）×109/L；血紅蛋白（Hb）75～601 g/L，平均（147±31）g/L。供體年齡、ICU治療時間、術前AST、DBiL、WBC、Hb水平、受體肝臟移植術前MELD評分與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度均無直線相關關系（r=-0.344，P=0.093；r=-0.294，P=0.154；r=-0.271，P=0.090；r=-0.181，P=0.386；r=-0.310，P=0.096；r=-0.205，P=0.325；r=-0.219，P=0.294）。供體術前 ALT、TBiL水平與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度均呈負相關（r=-0.301，P=0.044；r=-0.372，P=0.012）。線性回歸分析顯示，供體術前ALT、AST、TBiL水平與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度相關（P＜0.05，見表2）。

表2 受體MELD評分下降速度相關因素分析Table 2 Analysis of the factors related to the decrease in recipient MELD scores

3 討論

肝臟移植已成為目前終末期肝臟疾病治療的一種主要手段，但嚴重供體器官短缺越來越成為阻礙肝臟移植發(fā)展的關鍵性因素［7］。近年來，隨著器官移植技術的不斷發(fā)展，肝臟移植手術技術的日趨成熟，供體短缺問題愈發(fā)嚴重，使得DCD需求量呈逐年上升趨勢，DCD已成為國際上被公認的供者三大來源之一，從客觀上緩解了移植器官短缺的緊迫現(xiàn)狀［8-9］。但是，鑒于DCD肝臟移植后缺血性膽管損傷等膽管并發(fā)癥、原發(fā)性移植物無功能等并發(fā)癥發(fā)生率較高［10］，于是探索如何進行有效評估供體器官可用性和體外修復來提高供體器官的利用率，提高器官移植術后存活率及患者生存質量成為目前研究的熱點。

MELD評分系統(tǒng)最初作為評價經(jīng)頸內靜脈門體靜脈分流術（TIPS）肝硬化患者預后的指標［11-12］，后來發(fā)現(xiàn)其在判斷終末期肝臟疾病患者待肝期內短期死亡危險度方面優(yōu)于Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分，克服了其臨床指標主觀性等不足，現(xiàn)被用來對終末期肝臟疾病患者肝功能的評估及對受體篩選、供肝分配的指導，和對患者器官移植前后生存率、存活質量等的預測和評估［13］。本研究采用MELD評分系統(tǒng)研究DCD供體因素對肝臟移植術后患者預后的影響，從而對臨床選擇手術時機、降低術后死亡率以及肝臟合理分配提供一定的理論依據(jù)。

本研究通過術前供體臨床資料的比較及各指標與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)供體年齡及ICU治療時間與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度無直線相關關系，與文獻報道一致［14］，但術前ALT、AST、TBiL水平與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度相關，即ALT、AST和TBiT水平越高，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度越低，患者恢復越慢。ICU治療時間雖與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度呈負相關，但無統(tǒng)計學意義，只具備一定的參考意義，如ICU治療時間越長，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度越低，患者術后恢復越慢，這與實際吻合，但影響程度不大，在臨床上可作為手術參考。

綜上所述，DCD供體術前血清學指標（ALT、AST、TBiL）與受體肝臟移植術后MELD評分有密切的關系，通過糾正術前血清學指標，尤其是糾正ALT、AST和TBiL水平及改善患者一般情況，來降低受體肝臟移植術后MELD評分，為合理選擇手術時機和分配肝源提供一定理論依據(jù)，有利于降低肝臟移植術后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術期病死率，提高患者的生存質量。本研究病例數(shù)較少存在一定局限性，此外MELD評分除了受TBiL影響外，還受肌酐水平及凝血功能的影響，并且DCD供體供肝質量影響較大的因素如術前升壓藥物的使用、用量及時間、低血壓時間、是否有心肺復蘇病史等因素均對受體肝臟移植術后的恢復有較大影響，本研究并未將其納入研究。因此，還有諸多問題有待于今后進一步探討和研究。

作者貢獻：方大正、張波進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集與整理；方大正、胡偉進行統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

編后語：

本研究通過對25例心臟死亡器官捐獻（DCD）供體術前情況對受體肝臟移植術后終末期肝病模型（MELD）評分的影響進行了研究，發(fā)現(xiàn)年齡及重癥監(jiān)護室（ICU）治療時間與受體肝臟移植術后MELD評分下降速度無相關性；供體術前丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平越高，受體肝臟移植術后MELD評分下降速度越低，患者恢復越慢。供體術前ALT、AST、TBiL水平是肝臟移植術后并發(fā)癥發(fā)生的主要高危因素。由于目前我國肝臟移植供體器官短缺現(xiàn)象顯著，DCD肝臟移植是近年來新出現(xiàn)的概念，本研究選題新穎，有一定臨床應用價值，但是MELD評分除了受TBiL影響外，還受肌酐水平及凝血功能的影響，納入預測肝臟移植術后的因素時應該考慮到肌酐水平及凝血因素；此外，對DCD供肝質量影響較大的因素如術前升壓藥物的使用、用量及時間，低血壓時間，是否有心肺復蘇病史等因素均對術后受體的恢復有較大影響，建議今后研究考慮這些因素。