嚴(yán)保平，李薇，張賢峰，韓紫非，畢皓，王素娟，李冰

飲酒是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡、傷殘和疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約有20億人飲用酒精類飲料，其中約3.8%被診斷為酒精使用障礙［1］。酒精使用障礙常與其他精神障礙共同存在，研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥、驚恐障礙、社交焦慮、廣泛性焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、人格障礙等與酒精使用障礙明顯共?。?］。然而，臨床醫(yī)生常注重治療單一精神障礙，而忽視共病情況的存在，從而導(dǎo)致了診斷不足、治療不充分、病程遷延反復(fù)住院，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。另外，目前酒精使用障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用世界衛(wèi)生組織編寫《國(guó)際疾病分類（第十次修訂本）》（ICD-10）［4］，隨著《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）［5］的發(fā)表，酒精使用障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)也有所變化，不再區(qū)分酒精濫用和酒精依賴，而統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。河北省精神衛(wèi)生中心目前仍以ICD-10單一診斷為主，缺乏共病診斷觀念，本研究應(yīng)用DSM-5為診斷工具，調(diào)查河北省精神衛(wèi)生中心住院的精神障礙患者共病酒精使用障礙的現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期在今后的臨床診治中對(duì)共病酒精使用障礙引起重視，降低漏診率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院精神障礙患者；（2）年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單一診斷為酒精使用障礙；（2）診斷為器質(zhì)性精神障礙；（3）不愿接受調(diào)查；（4）資料不全。退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者撤銷其知情同意書或研究者考慮到受試者的利益，認(rèn)為其應(yīng)退出研究。選取2016年10月10—17日在河北省精神衛(wèi)生中心住院的精神障礙患者710例，根據(jù)是否共病酒精使用障礙分為共病組（171例）及非共病組（539例）。調(diào)查前患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后施行〔倫理批號(hào)：冀精倫審（科）201603+〕。

1.2 研究方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且一致性良好（Kappa=0.86）的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以DSM-5為診斷工具對(duì)精神障礙患者進(jìn)行疾病診斷。采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表收集患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住方式、家庭關(guān)系、職業(yè)、病前性格、嗜酒家族史、診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（有無(wú)沖動(dòng)、外走、自傷、自殺等行為）。

1.3 質(zhì)量控制 為保證診斷的一致性，抽取研究尾號(hào)為1的病歷，由兩名醫(yī)生分別對(duì)患者進(jìn)行診斷復(fù)核，若診斷不一致，以職稱高的醫(yī)生診斷為主。由兩名工作人員進(jìn)行資料統(tǒng)一核查，采用EpiData 3.0軟件錄入資料，同時(shí)對(duì)收集的資料進(jìn)行比較，不一致的項(xiàng)目向患者及家屬核實(shí)，以確保資料收集的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析精神障礙住院患者共病酒精使用障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 710例精神障礙患者中，男362例，女348例；平均年齡（40.0±14.8）歲；精神分裂癥301例（42.4%），抑郁癥162例（22.8%），雙相情感障礙148例（20.9%），其他精神障礙（廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙、分離障礙、未特定的焦慮障礙等）99例（13.9%）。171例共病組患者中，男139例，女32例；精神分裂癥共病酒精使用障礙發(fā)生率為19.6%（59/301）；抑郁癥共病酒精使用障礙發(fā)生率為27.2%（44/162）；雙相情感障礙共病酒精使用障礙發(fā)生率為34.5%（51/148）；其他精神障礙共病酒精使用障礙發(fā)生率為17.2%（17/99）。

2.2 共病組與非共病組一般資料比較 兩組年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住方式、病前性格、外走、自傷及自殺所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組性別、家庭關(guān)系、職業(yè)、嗜酒家族史、診斷分布、沖動(dòng)所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否共病酒精使用障礙（賦值：是=1，否=0）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=0）、家庭關(guān)系（賦值：和睦=1，不和睦=2，一般=0）、職業(yè)（賦值：待業(yè)=100，工人=010，農(nóng)民=001，其他=000）、嗜酒家族史（賦值：有=1，無(wú)=0）、診斷（賦值：精神分裂癥=100，抑郁癥=001，雙相情感障礙=010，其他=000）、沖動(dòng)（賦值：有=1，無(wú)=0）為自變量，進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、家庭關(guān)系不和睦、待業(yè)、抑郁癥及沖動(dòng)是精神障礙患者共病酒精使用障礙的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

研究顯示酒精使用障礙常與其他精神障礙共?。?］。本研究結(jié)果顯示，24.1%（171/710）的精神障礙患者共病酒精使用障礙；共病酒精使用障礙患者中，34.5%為精神分裂癥，25.7%為抑郁癥，29.9%為雙相情感障礙，9.9%為其他精神障礙。澳大利亞統(tǒng)計(jì)局開(kāi)展的一項(xiàng)全國(guó)心理健康和福利調(diào)查結(jié)果顯示，約34%的男性抑郁癥患者和15%的女性抑郁癥患者共病酒精使用障礙［7］。2001—2003年進(jìn)行的國(guó)家共病調(diào)查（national comorbidity survey replication，NCS-R）發(fā)現(xiàn)，調(diào)查前1年中25%的酒精使用障礙患者共病抑郁發(fā)作，36.9%的酒精使用障礙患者共病焦慮障礙［8］；美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生院發(fā)起的流行病學(xué)區(qū)域（epidemiological catchment area，ECA）調(diào)查研究也支持此發(fā)現(xiàn)［9］。波蘭KLIMKIEWICZ等［10］對(duì)酒精依賴共病其他精神障礙進(jìn)行綜述，報(bào)道酒精依賴患者患抑郁癥、雙相情感障礙、廣泛性焦慮障礙、焦慮障礙、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別比普通人群增加4、6、4、2、2、2倍。說(shuō)明酒精使用障礙與其他精神障礙共病的現(xiàn)象普遍存在。

表2 精神障礙患者共病酒精使用障礙的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for alcohol use disorder in inpatients with mental disorders

表1 共病組與非共病組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between comorbidity group and non-comorbidity group

精神障礙共病是指兩種或兩種以上不同精神疾病發(fā)生于同一個(gè)體且每種精神疾病有各自不同的病因、臨床表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)和發(fā)病過(guò)程［9］，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。酒精使用障礙常與其他精神障礙合并存在，或是繼發(fā)于其他精神障礙，目前研究較多的病理機(jī)制假說(shuō)為對(duì)壓力的反應(yīng)失衡假說(shuō)，強(qiáng)調(diào)了邊緣系統(tǒng)、下丘腦、垂體及腎上腺之間的功能完善程度對(duì)發(fā)病的重要性［11］。有研究于2005年提出大腦犒賞中心及壓力調(diào)控結(jié)構(gòu)之間重要的功能交互發(fā)生在泛杏仁核結(jié)構(gòu)（AE）（包括杏仁核、伏隔核、終紋床核）［12］，AE可以調(diào)控機(jī)體在應(yīng)急刺激時(shí)的情緒和行為反應(yīng)［13］，同時(shí)可以解釋乙醇對(duì)壓力時(shí)的神經(jīng)生物學(xué)反應(yīng)的影響。有研究表明抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在困境和壓力事件時(shí)會(huì)有相同的應(yīng)對(duì)機(jī)制［14］，解釋了兩種疾病可能有共同的易感性。但酒精使用障礙共病其他精神障礙的生物學(xué)機(jī)制的研究仍在探索階段，具體的生物學(xué)機(jī)制很難確定，可能互為因果。

目前關(guān)于精神分裂癥共病酒精使用障礙的報(bào)道較少。早期王世方［15］報(bào)道顯示精神分裂癥共病酒精依賴發(fā)生率為1%～13%。本次調(diào)查顯示精神分裂癥共病酒精使用障礙發(fā)生率為19.6%，高于王世方［15］的研究結(jié)果，考慮與使用的診斷工具不同有關(guān)，本研究根據(jù)DSM-5中酒精使用障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查，此診斷標(biāo)準(zhǔn)將酒精濫用及酒精依賴合并為酒精使用障礙，而王世方［15］單純研究酒精依賴。國(guó)內(nèi)研究顯示共病酒精濫用的精神分裂癥人群文化程度低，已婚男性多，有酒精濫用家族史，病前性格以內(nèi)向?yàn)橹鳎?6］。精神分裂癥與酒精使用障礙共病時(shí)常出現(xiàn)持續(xù)的精神癥狀，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的自傷、自殺、傷人等危險(xiǎn)行為［17-18］。研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙患者共病酒精使用障礙的終生共病率為6%～69%［19-22］。本研究結(jié)果顯示，雙相情感障礙共病酒精使用障礙發(fā)生率為34.5%，與已有研究結(jié)果［19-22］不一致，考慮與研究人群不同及使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。酒精依賴共病雙相情感障礙患者易出現(xiàn)暴力傷人、自殺、自傷及其他犯罪行為，存在社會(huì)支持差、負(fù)性生活事件增多、多采用消極應(yīng)對(duì)方式、生活質(zhì)量差、文化水平低、家庭與婚姻滿意度差等心理社會(huì)因素［23-25］。國(guó)內(nèi)遲勇等［3］通過(guò)對(duì)120例酒精依賴共病雙相情感障礙患者的臨床特征分析，提示酒精依賴共病雙相情感障礙的識(shí)別率低會(huì)導(dǎo)致治療不規(guī)范、病情遷延不愈，最終影響社會(huì)功能，應(yīng)引起臨床足夠重視。抑郁癥與酒精依賴存在高度共患，研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者共病酒精依賴的比例為8%～32%［26］，本研究結(jié)果與之類似。抑郁癥患者發(fā)病年齡早、有酒精依賴家族史、家庭暴力行為、自殺行為、不良家庭環(huán)境、消極應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持差及不良應(yīng)激等特征，是共病酒精使用障礙危險(xiǎn)因素［27］。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、家庭關(guān)系、職業(yè)、嗜酒家族史、診斷等方面存在差異，共病組沖動(dòng)所占比例較非共病組高。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示男性、家庭關(guān)系不和睦、待業(yè)、抑郁癥及沖動(dòng)是精神障礙患者共病酒精使用障礙的相關(guān)因素。國(guó)外研究認(rèn)為情感障礙是酒精使用障礙的危險(xiǎn)性因素［28］，本研究結(jié)果與之一致。說(shuō)明精神障礙共病酒精使用障礙患者有更多的心理、社會(huì)等不良因素，同時(shí)具有行為沖動(dòng)的特點(diǎn)。

本研究?jī)H限于在住院精神障礙患者中進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，并不能代表本地區(qū)的所有患者，同時(shí)未在社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。本研究為現(xiàn)象學(xué)研究，未對(duì)心理因素、社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素等進(jìn)行深入研究，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步完善。同時(shí)酒精使用障礙的識(shí)別率是特別需要臨床關(guān)注的問(wèn)題，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，下一步將分別對(duì)不同精神障礙共病酒精使用障礙的現(xiàn)況進(jìn)行具體分析，使其更有針對(duì)性，同時(shí)關(guān)注不同病種識(shí)別率的差異，以期為臨床工作提供更多數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，酒精使用障礙與其他精神障礙疾病共病率高，目前臨床中仍以單一診斷為主，容易導(dǎo)致漏診。臨床醫(yī)生診治其他精神障礙時(shí)，應(yīng)考慮到共病酒精使用障礙的可能，并給予針對(duì)性的干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：嚴(yán)保平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫與修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；嚴(yán)保平、李薇進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李薇、張賢峰、韓紫非、畢皓、王素娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李薇、張賢峰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；嚴(yán)保平、李冰進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。