謝金平 鄺云娟 劉翠霞

冠心病是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病，以心絞痛為主要臨床表現(xiàn)特點，發(fā)病率高、死亡率高，已經(jīng)成為中國成人心血管病住院和死亡的首要原因[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是改善心肌血流灌注的一種方法，能夠在較短的時間內(nèi)疏通堵塞的血管，幫助患者重建血運，在冠心病的治療中應(yīng)用較為廣泛。但PCI治療后，患者可能由于缺乏認(rèn)知能力及自我行為控制能力，而發(fā)生急性心血管事件，嚴(yán)重影響治療效果及患者的生活質(zhì)量。以往有研究[2]報道，提高PCI患者的自我效能和二級預(yù)防知識對于改善患者的治療效果及生活質(zhì)量具有重要意義。選取我科室2016年1-12月收治的80例PCI患者為研究對象，探討自我效能、二級預(yù)防知識與生活質(zhì)量的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科室2016年1-12月收治的80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠狀動脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；③患者知情同意，自愿接受本調(diào)查，臨床資料完整并按時隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①周圍動脈病、夾層動脈瘤；②嚴(yán)重心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③缺血性疾病、腦出血；④合并其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙；⑤PCI手術(shù)失敗者；⑥理解能力障礙、聽力及視力障礙；有精神病史者；⑦由于死亡或遷移原因無法聯(lián)系者。采用計算機隨機分組法將其分為觀察組和對照組各40例。觀察組，男31例，女9例；年齡(60.1±12.5)歲；病程(7.2±1.6)年；受教育年限(10.5±3.6)年；經(jīng)股動脈PCI 5例，經(jīng)橈動脈PCI 35例。對照組，男30例，女10例；年齡(59.2±13.4)歲；病程(6.8±1.5)年；受教育年限(10.2±3.4)年；經(jīng)股動脈PCI 6例，經(jīng)橈動脈PCI 34例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批準(zhǔn)予實施。

1.2 方法

對照組術(shù)后給予常規(guī)處理，告知患者術(shù)后注意事項，全程密切觀察患者術(shù)后情況，預(yù)防并發(fā)癥，告知患者術(shù)后注意事項，指導(dǎo)患者合理飲食等。觀察組加強自我效能及二級預(yù)防知識干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 強化健康教育

制作圖文樣式的《冠心病 PCI 術(shù)后健康教育手冊》，發(fā)放給患者。由科室經(jīng)驗豐富的高年資護士結(jié)合健康手冊對患者進(jìn)行一對一的健康教育，要求家屬共同參與。內(nèi)容如下。①術(shù)后抗凝、抗血小板藥物使用的宣教：包括氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素、阿司匹林腸溶片等藥物的使用注意事項。②術(shù)后肢體活動的宣教及治療的配合。③生活方式改變宣教：包括睡眠、飲食、運動。④預(yù)后及回歸社會、家庭的宣教等?；颊咦≡浩陂g共進(jìn)行3次健康教育，每次15 min，每次健康教育前評估上次教育效果，宣教后詳細(xì)記錄每次教育內(nèi)容及簽名?；颊叱鲈汉竺吭码娫掚S訪2次，對其進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，每次隨訪的時間10～15 min，連續(xù)3個月。

1.2.2 強化自我效能干預(yù)

通過直接經(jīng)驗傳授、語言說服、替代性經(jīng)驗、社會心理支持4個方面對患者進(jìn)行自我效能的強化干預(yù)。①直接經(jīng)驗傳授：根據(jù)患者二級預(yù)防知識的掌握情況和行為方式，及時給予充分的肯定，并鼓勵患者向更高的目標(biāo)努力。針對患者存在的不足，與其一起分析原因，提出解決方案。②語言說服：采用解釋、開導(dǎo)等方式幫助患者建立康復(fù)的信心。③替代性經(jīng)驗：請康復(fù)效果較好的患者介紹治療經(jīng)驗，發(fā)揮榜樣效應(yīng)。組織病友之間相互交流，發(fā)揮同伴效應(yīng)，提高自我效能。④社會與心理支持：鼓勵患者的家屬多關(guān)心、支持患者，建立良好的家庭氛圍；設(shè)立咨詢服務(wù)熱線，為患者提供幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能

參照一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[3]進(jìn)行評定，共包括10個項目，用于測量總體的自我效能感，每個項目按likert 4級(1～4分)評分：1分為完全不正確，2分為有點正確，3分為多數(shù)正確，4分完全正確。得分越高表明自我效能感越好。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)0.75～0.91，重測信度為0.83。

1.3.2 二級預(yù)防知識

分別于干預(yù)前后參照《PCI術(shù)后二級預(yù)防指南》[4]對患者二級預(yù)防行為進(jìn)行評價，分為疾病預(yù)防知識及二級行為預(yù)防2部分，疾病預(yù)防知識包括基礎(chǔ)知識、運動治療知識、飲食治療知識、藥物知識及危險因素監(jiān)控等維度，共50個條目，每個條目答對2分，答錯0分，總分0～100分，分值越高提示患者疾病知識水平越高。二級預(yù)防行為包括服藥依從性、控制危險因素、生活方式改善及定期隨訪等維度，共25個條目，每個條目均按1～4級評分，總分25～100分，分值越高患者二級預(yù)防行為越好。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.851，重測信度為0.98。

1.3.3 生活質(zhì)量

干預(yù)3個月后，采用SF-36量表[5]對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。本研究采用其漢化版本，共包括8個方面，軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、活力(VT)、總體健康(GH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、精神健康(MH)，每個方面的滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表明該方面的生活質(zhì)量越好。

1.3.4 急性心血管事件及再住院率

隨訪12個月，統(tǒng)計患者急性心血管事件，主要包括心絞痛、再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克以及死亡，同時觀察患者的再住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組急性心血管事件及再住院率比較

2組急性心血管事件見表1。觀察組的急性心血管事件發(fā)生率為5%(2/40)，低于對照組的25%(10/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.275，P=0.012)；觀察組再住院率為5.0%(2/40)明顯低于對照組的27.5%(11/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.440，P=0.006)。

表1 2組急性心血管事件比較 [n=40,例(%)]

2.2 2組自我效能感及二級預(yù)防知識評分比較

干預(yù)前,2組自我效能感、二級預(yù)防知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組自我效能及二級預(yù)防知識得分均高于對照組。見表2。

表2 2組自我效能感及二級預(yù)防知識評分比較分)

2.3 2組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)后在生理功能、總體健康、活力、社會功能、精神健康方面的生活質(zhì)量評分均高于對照組。見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

PCI是當(dāng)前治療冠心病的主要手段，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。但PCI只是用機械的方法解決了血管狹窄的第一步，術(shù)后如何規(guī)范管理及進(jìn)一步改善患者的預(yù)后仍需更多的研究，護理干預(yù)近年來已經(jīng)在臨床起到了越來越重要的作用，并得到了越來越多的關(guān)注和認(rèn)可。經(jīng)過PCI治療的冠心病患者仍存在病變處血管再狹窄以及血栓形成的風(fēng)險。據(jù)相關(guān)研究[5-6]報道，冠心病PCI患者術(shù)后1年內(nèi)冠脈狹窄的發(fā)生率為20%～40%，冠心病二級預(yù)防的最終目標(biāo)就是減少患者心血管事件的發(fā)生。冠心病二級預(yù)防的措施包括健康膳食、戒煙戒酒、適當(dāng)運動、控制體質(zhì)量、抗凝、抗血小板聚集藥物治療等[6-7]，但就如何進(jìn)行有效、持久的健康教育，讓患者切實掌握冠心病的二級預(yù)防知識，降低再發(fā)風(fēng)險，尚未見統(tǒng)一、規(guī)范的措施出現(xiàn)。自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果所具有的自信心。以往研究[7]報道，自我效能與慢性病患者的生活質(zhì)量相互制約、相互影響。自我效能感干預(yù)是通過提升患者的自我效能以改善生活質(zhì)量的一種干預(yù)方式。

本研究對冠心病PCI患者術(shù)后進(jìn)行自我效能感和二級預(yù)防知識干預(yù)，結(jié)果顯示，與進(jìn)行常規(guī)健康教育的對照組相比，觀察組干預(yù)后的自我效能感評分、二級預(yù)防知識評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示本研究所采用的干預(yù)措施是能夠提高患者自我效能感，增加二級預(yù)防知識的。研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過自我效能感和二級預(yù)防知識干預(yù)，觀察組的生理功能、總體健康、活力、社會功能、精神健康方面的生活質(zhì)量評分高于對照組，而且經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)急性心血管事件發(fā)生率及再住院率顯著降低。這提示增強患者的自我效能和二級預(yù)防知識掌握是能夠提高患者生活質(zhì)量，減少急性心血管事件再發(fā)的。以往有研究[8]顯示，冠心病患者的自我效能與其生活質(zhì)量呈顯著的正相關(guān)。本研究通過提升冠心病PCI患者的自我效能感和二級預(yù)防知識，使患者獲得較高的飲食、鍛煉、用藥、疾病監(jiān)測及心理調(diào)適等方面的技能[9]，使其養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣，提高了坦然面對疾病的勇氣，能夠從容地帶病生存，進(jìn)而改善了患者的心理健康和身體健康，提高了自身的生活質(zhì)量。同時通過隨訪建立了全方位、多角度的督導(dǎo)機制，將二級預(yù)防知識及時傳遞，有效避免了患者在院外由于缺乏有效的監(jiān)督與行為支持導(dǎo)致遵醫(yī)行為不良，降低了急性心血管事件再發(fā)的風(fēng)險。

綜上所述，加強PCI術(shù)后自我效能以及二級預(yù)防知識的干預(yù)能夠有效提高患者的生活質(zhì)量，兩者對患者的生活質(zhì)量能夠產(chǎn)生有利影響。