肖 霞 董彩梅 王月華 陳曉紅

冠心病(coronary heart disease，CHD)是心血管疾病中十分常見的一種身心疾病，嚴(yán)重危害人類健康[1]。目前臨床上治療冠心病最有效的方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)[2]，術(shù)后患者若不能有效控制危險(xiǎn)因素，則會(huì)引起管腔或支架內(nèi)再狹窄[3]，造成患者心理和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，“支架植入”并非一勞永逸，只是治療的開始，術(shù)后還需進(jìn)行長期、系統(tǒng)、專業(yè)的身心等方面的健康管理。微信是目前國內(nèi)普及性最廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段之一[4]，已經(jīng)逐漸被運(yùn)用于健康教育中，并取得了良好效果。PCI術(shù)后患者回歸家庭后，家屬將承擔(dān)起照顧與監(jiān)督的責(zé)任，家屬采用積極的應(yīng)對(duì)方式可改變患者不良的生活方式，從而改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量[5]。因此，本研究旨在探討基于家屬的微信健康教育對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年10月-2016年12月湖南省某醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的冠心病患者98例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)及我國制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并行PCI術(shù)者；②年齡18～80歲，能理解問卷所問問題并能回答相應(yīng)問題者；③患者主要照顧者為家屬能通過微信閱讀和交流；④知情同意且自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能或意識(shí)障礙、精神性疾病者；②存在嚴(yán)重溝通障礙者；③合并其他嚴(yán)重疾病者(如惡性腫瘤、終末期肝腎病等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因任何原因死亡者；②因各種原因中止參與研究者；③因各種原因失訪導(dǎo)致問卷最終未能完成者；④干預(yù)期間再次住院者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。剔除失訪對(duì)象8例，最終對(duì)照組與干預(yù)組各45例。對(duì)照組患者，男28例，女17例；平均年齡為(64.91±8.53)歲；平均住院天數(shù)為(10.00±3.02)d；病程≤1年20例，>1～<5年8例，≥5年17例；穩(wěn)定型心絞痛6例，不穩(wěn)定型心絞痛28例，心肌梗死11例。干預(yù)組，男33例，女12例；平均年齡為(62.40±7.34)歲；平均住院天數(shù)為(10.18±3.52)d；病程≤1年22例，>1～<5年14例，≥5年9例；穩(wěn)定型心絞痛3例，不穩(wěn)定型心絞痛25例，心肌梗死17例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)出院宣教和出院后電話隨訪。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，通過建立微信群對(duì)患者家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。具體方法如下。①組建微信延續(xù)護(hù)理小組。由3名醫(yī)生(介入室主任1名，心內(nèi)科副主任及以上職稱醫(yī)生2名)、4名護(hù)士(心內(nèi)科護(hù)士長、介入室高年資護(hù)士1名、心內(nèi)科高年資護(hù)士2名)和研究者本人組成。小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后上崗，并要求能夠熟練使用微信各項(xiàng)功能，掌握PCI術(shù)后康復(fù)各項(xiàng)知識(shí)，同時(shí)具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。②創(chuàng)建微信群。取名為“健康快樂人生”，用于微信干預(yù)內(nèi)容的發(fā)送，醫(yī)護(hù)人員與患者家屬以及患者家屬與患者家屬之間的互動(dòng)交流。研究者和護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)患者家屬加入微信群，并告知患者家屬創(chuàng)建該微信群的作用、如何接收及傳達(dá)信息、咨詢反饋及出院后問卷的填寫。③編寫與發(fā)送微信內(nèi)容。由小組護(hù)士和研究者共同編寫，醫(yī)生和護(hù)士長審核，研究者本人發(fā)送，發(fā)送形式主要包括圖片、視頻和文字信息等，每周發(fā)送2次，分別為每周三和周六，共3個(gè)月。第1周：疾病相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。第2周：飲食指導(dǎo)、其他生活方式指導(dǎo)。第3周：用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)。第4周：病情監(jiān)測、按時(shí)復(fù)查等。1個(gè)月將這些內(nèi)容發(fā)送完，第2、3個(gè)月繼續(xù)，循環(huán)反復(fù)。提醒患者家屬及時(shí)有效告知患者微信發(fā)送內(nèi)容，并輔助患者實(shí)施，研究者隨時(shí)對(duì)患者家屬的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督管理。④在線答疑與信息反饋。鼓勵(lì)家屬在微信群里向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)咨詢，研究者進(jìn)行相關(guān)監(jiān)督，保證回答及時(shí)到位。每周六提醒患者家屬對(duì)微信發(fā)送的內(nèi)容和答疑效果進(jìn)行反饋，由研究人員統(tǒng)一記錄與整理。

1.3 調(diào)查方法

出院時(shí)，向患者發(fā)放-般資料問卷、修訂版控制態(tài)度量表和西雅圖心絞痛量表；患者出院后，分別于出院1個(gè)月和3個(gè)月后患者返院復(fù)診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。①采用修訂版控制態(tài)度量表(control attitudes scale-revised, CAS-R)[7]調(diào)查患者控制態(tài)度，該量表共8個(gè)條目，其中條目5和條目8反向計(jì)分。采用Likert-5級(jí)評(píng)分法，分別為“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)分1～5分，總分為8～40分，分值越高，表示患者感知控制水平越高。②采用西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ)[8]調(diào)查患者心絞痛情況，該量表共分為5個(gè)維度19個(gè)條目，軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度和疾病認(rèn)知程度。對(duì)5大項(xiàng)19個(gè)條目逐項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)每一評(píng)分進(jìn)行正向化處理，每項(xiàng)分值范圍為0分(最差)～100分(最好),評(píng)分越高，患者生存質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。本研究共納入98例患者,出院3個(gè)月后，干預(yù)組回收有效問卷45份，其中2例中途退出實(shí)驗(yàn)，2例再住院；對(duì)照組回收有效問卷45份，其中2例中途退出實(shí)驗(yàn)，1例不配合問卷回收，1例再住院。最終回收有效問卷90份，有效回收率為91.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

出院時(shí)，2組患者CAS-R和SAQ得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。出院1個(gè)月和3個(gè)月后，干預(yù)組患者CAS-R和SAQ得分均高于對(duì)照組，見表2、表3。

表1 出院時(shí)2組CAS-R和SAQ得分比較 分 )

注：a表示兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)；b表示非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

表2 出院1個(gè)月后2組CAS-R和SAQ得分比較分)

表3 出院3個(gè)月后2組CAS-R和SAQ得分比較分)

3 討論

冠心病的發(fā)生、發(fā)展除與不可改變因素(遺傳因素、性別和年齡)有關(guān)外，還與不健康的生活方式如吸煙、飲酒、肥胖或超重、缺乏運(yùn)動(dòng)(靜坐)、高脂和高糖飲食等密切相關(guān)。PCI術(shù)是目前治療冠心病最有效的方法，但并非一勞永逸，術(shù)后還需進(jìn)行長期、系統(tǒng)、專業(yè)的身心等方面的健康管理。傳統(tǒng)的健康教育多運(yùn)用于患者住院期間，有一定的局限性。隨著科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)微信支持(如掌上電腦、手機(jī)等)對(duì)患者進(jìn)行健康教育成為目前延續(xù)性護(hù)理趨勢[9]?；颊叱鲈汉螅芾韱T可以通過微信對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者出院后的治療和恢復(fù)情況，主動(dòng)提供有針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)，或解答患者出院后遇到的各種問題，隨時(shí)進(jìn)行追蹤。多項(xiàng)研究也證實(shí)，應(yīng)用微信對(duì)患者進(jìn)行出院后健康指導(dǎo)可有效改善患者生活質(zhì)量[10-12]。本研究由于考慮到所處地域患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)等因素，為了保證干預(yù)效果，將符合條件的患者家屬納入微信群中,通過家屬間接地對(duì)患者進(jìn)行健康教育與監(jiān)督。

3.1 基于家屬的微信干預(yù)可提高患者感知控制水平

感知控制即環(huán)境與個(gè)人實(shí)際具有的控制條件，是相對(duì)于個(gè)體對(duì)于控制的一種主觀感知、感受或信念，是基于實(shí)際控制的心理狀態(tài)[2]。慢性病患者的感知控制水平與其情緒體驗(yàn)、生活質(zhì)量、行為方式等密切相關(guān)，是身心健康的重要預(yù)測因子，對(duì)于慢性病患者疾病管理有重要意義[13]。心理學(xué)研究[14]指出，感知控制作為一項(xiàng)重要的心理學(xué)變量，是個(gè)體的一種個(gè)性特質(zhì)，受到內(nèi)外界各種因素影響，是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，經(jīng)人為干預(yù)后可得到提高。表2、表3均顯示: 出院1個(gè)月和3個(gè)月后，干預(yù)組CAS-R得分均高于對(duì)照組，說明通過微信干預(yù)家屬，從而對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后健康指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理方式可提高患者感知控制水平。在我國，重視冠心病患者的治療手段卻忽略患者心理狀態(tài)這一現(xiàn)象普遍存在[15]，這容易導(dǎo)致患者感知控制的低下，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。在心臟病的康復(fù)過程中，患者對(duì)其疾病的感知控制影響其心理結(jié)局[16]。感知控制高的冠心病患者可獲得良好的生理和心理效益[17]。經(jīng)PCI術(shù)后，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但患者出院后面對(duì)疾病的進(jìn)一步康復(fù)與管理卻比較茫然。為了使患者出院后得到延續(xù)護(hù)理，利用微信途徑對(duì)患者家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，通過家屬對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者的自我情緒管理和疾病應(yīng)對(duì)能力得到提高，應(yīng)對(duì)疾病時(shí)更加積極，對(duì)疾病的感知控制能力也得到了提高。

3.2 基于家屬的微信干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量水平

本研究結(jié)果顯示：出院1個(gè)月和3個(gè)月后，干預(yù)組SAQ得分均高于對(duì)照組，說明通過微信干預(yù)家屬，從而對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后健康指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理方式可提高患者生活質(zhì)量。利用微信對(duì)患者或家屬進(jìn)行健康教育，有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，建立良好的生活方式和行為,改善生活質(zhì)量。PCI術(shù)后患者遵醫(yī)囑長期規(guī)范服藥和康復(fù)訓(xùn)練，可有效防止冠狀動(dòng)脈再次狹窄和減少心臟不良事件的發(fā)生，可使患者的心功能和生活質(zhì)量得到顯著提高[18-19]。冠脈介入患者住院時(shí)間短，為了提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，保證治療效果，患者出院后需要進(jìn)行綜合的自我健康管理，具體策略包括改善生活方式、戒煙限酒、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、血脂、血壓、血糖、抗血小板和抗凝治療等[20]。本研究通過微信方式對(duì)患者家屬進(jìn)行術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)等指導(dǎo)，又通過患者家屬指導(dǎo)患者，使患者通過自身行為，樹立正確的生活和行為方式，促進(jìn)其疾病的康復(fù)，減少復(fù)發(fā)與再入院次數(shù)。通過微信干預(yù)，患者家屬可獲得PCI術(shù)后健康知識(shí)指導(dǎo)，從而指導(dǎo)患者更好地進(jìn)行出院后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究也表明，微信干預(yù)可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，改善其生活質(zhì)量[21-23]。

綜上所述，基于家屬的微信健康教育間接地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，為出院后患者提供生活方式、情緒體驗(yàn)、行為方式等多層次、有效性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，調(diào)節(jié)抑郁、焦慮情緒，提高對(duì)疾病的感知控制能力，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率、達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的效果，值得臨床借鑒。