夏雪蘭，代成，姚小彥

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科；2.川北醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系，四川 南充 637000)

0～7歲是兒童身體、心理發(fā)育的一個(gè)重要時(shí)期[1]，眼外傷常見[2]，是單眼致盲的主要原因[3]。這個(gè)時(shí)期的兒童發(fā)生眼外傷不僅影響患兒視功能發(fā)育及身心健康，還給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，了解0～7歲兒童眼外傷的臨床特點(diǎn)，對(duì)其提供個(gè)性化出院后管理指導(dǎo)，可有效的降低眼外傷并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將本院2010年1月至2017年12月收治的204例7歲以內(nèi)兒童眼外傷住院患兒病例資料及出院后延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2017年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科住院治療的204例(206眼)0～7歲眼外傷患兒，診斷均由醫(yī)生給出。其中，男性患兒137例138眼，女性患兒67例68眼，男女比為2.04∶1。最小患兒為2個(gè)月齡，1歲以內(nèi)的患兒6例，4～7歲患兒人數(shù)最多，平均年齡(4.81±1.74)歲，不同年齡階段患兒數(shù)量分布見圖1。其中農(nóng)村地區(qū)患兒121例，城鎮(zhèn)患兒83例。

1.2 方法

對(duì)所有0～7歲眼外傷患兒年齡、性別、致傷因素及愈后等資料進(jìn)行分析，并總結(jié)不同年齡階段及不同受傷類型患兒的出院后延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為眼外傷患兒制定個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)出院后管理策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 受傷類型及受傷原因

患兒受傷類型多樣，以閉合性眼損傷及開放性眼損傷最為常見，其他受傷類型少見，不同損傷類型及患兒數(shù)量分布情況見表1。導(dǎo)致患兒眼損傷的原因多樣：被石塊、玩具子彈等物品擊中共57例(57眼)占27.94%；由動(dòng)力機(jī)器及非動(dòng)力家用器具(鋤頭、叉、鋸、斧等)引起的眼外傷43例(43眼)占21.08%；被樹枝、玻璃、刀、剪等物品劃傷、刺傷的眼外傷共40例(40眼)占19.61%；在玩耍、運(yùn)動(dòng)過程中跌倒、摔傷、撞傷及打傷等引起的眼外傷28例(28眼)占13.72%；煙花爆竹類物品引起的爆炸傷9例(10眼)占4.42%；貓、狗、雞、牛等動(dòng)物性損傷7例(7眼)占3.43%；石灰等化學(xué)燒傷共2例(3眼)占0.98%；交通事故引起的眼損傷2例(2眼)占0.98%；其他損傷16例(16眼)占7.84%。

2.2 臨床表現(xiàn)及治療方式

0～7歲兒童眼外傷病情復(fù)雜，常合并多種臨床表現(xiàn)，如眼內(nèi)積血，晶狀體、玻璃體及視網(wǎng)膜等眼內(nèi)容物脫出，外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位，視網(wǎng)膜脫離等。為使患兒獲得更好的恢復(fù)，需要結(jié)合病情進(jìn)行多部位或多次手術(shù)。127例(127眼)患兒給予手術(shù)治療，全麻93例，局麻34例；77例(79眼)接受非手術(shù)治療。其中，105眼行眼球壁修補(bǔ)手術(shù)(角膜裂傷清創(chuàng)縫合88眼，角鞏膜裂傷清創(chuàng)縫合13眼，鞏膜裂傷縫合4眼)，白內(nèi)障摘除手術(shù)18例18眼(一期人工晶體植入16例16眼)，異物取出術(shù)7例7眼(角膜異物6眼，球內(nèi)異物1眼)，眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合及成形7例7眼，眼內(nèi)容物及眶內(nèi)容物剜除5例5眼，淚小管修補(bǔ)4例4眼，玻璃體切割手術(shù)2例2眼，小梁切開手術(shù)2例2眼，前房盥洗1例。

表1 不同受傷類型患兒數(shù)量分布情況

2.3 治療結(jié)果及并發(fā)癥

62例(62眼)患兒因年齡太小或不合作視力未測(cè)出，多為0～4歲患兒。經(jīng)過治療，142例(144眼)患兒(83.1%，118/142)出院時(shí)視力較入院時(shí)明顯提高，21例患兒(約14.8%)視力無(wú)明顯改善，其中3例患兒3眼(2.1%，3/142)視力下降。

眼外傷可引起一些并發(fā)癥，最常見的是角膜瘢痕91例91眼，繼發(fā)性青光眼14例14眼，17例(17眼)患兒合并眼內(nèi)炎，1例(1眼)患兒合并眶蜂窩織炎，1例患兒于傷后5周發(fā)生交感性眼炎，1例(1眼)患兒合并角膜潰瘍。其中1例因石灰燒傷引起眼外傷的患兒入院時(shí)并發(fā)上呼吸道感染，其余未見明顯全身并發(fā)癥。所有患兒均無(wú)院內(nèi)感染。

3 討論

3.1 注重眼部護(hù)理

因眼部特殊解剖結(jié)構(gòu)及藥物代謝特點(diǎn)，眼科用藥多以眼液、眼膏為主[3-4]。結(jié)合眼外傷患兒病情，多數(shù)患兒病情穩(wěn)定出院后一段時(shí)間內(nèi)仍需使用眼液或眼膏促進(jìn)病情恢復(fù)。出院后，若家長(zhǎng)對(duì)患兒眼部護(hù)理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。如給患兒滴眼或涂眼膏時(shí)，手接觸瓶口，瓶蓋扣在桌面上，瓶口、瓶蓋接觸其他物品等，易污染滴眼液增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。給患兒滴眼時(shí)，因患兒害怕、緊張、煩躁，或藥物刺激作用患兒使勁眨眼、擠眼，藥物不能滴進(jìn)結(jié)膜囊，既浪費(fèi)藥物又降低藥效；甚至有家屬給患兒滴眼時(shí)不慎挫傷患兒角膜，加重患兒病情等。因此，在住院期間或出院時(shí)應(yīng)教會(huì)患兒家屬正確的眼部護(hù)理，由醫(yī)生或護(hù)士演示規(guī)范的滴眼或涂眼膏動(dòng)作。遇患兒哭鬧、不配合時(shí)，囑家長(zhǎng)要耐心、細(xì)心，勿急躁，可給予必要的鼓勵(lì)安慰及解釋。

注意手衛(wèi)生，糾正不良習(xí)慣可有效降低眼部感染風(fēng)險(xiǎn)。家長(zhǎng)給患兒滴眼前后要洗手，避免接觸瓶口、瓶蓋及患兒眼部。這個(gè)年齡階段的患兒，喜愛玩具，手常接觸物品，避免臟手揉眼，勤洗手。囑眼部留有縫線的患兒，避免揉眼，可降低挫傷角膜、縫線脫落、傷口裂開及愈合不佳等風(fēng)險(xiǎn)。囑患兒家長(zhǎng)用無(wú)菌棉簽代替紙巾、毛巾等物品拭去患兒眼部淚液、分泌物等。囑患兒家長(zhǎng)遵醫(yī)囑使用藥物，注意藥物使用方法、次數(shù)、間隔時(shí)間等。

3.2 建立良好地隨訪模式

眼外傷常合并角膜瘢痕、繼發(fā)性青光眼、晶狀體缺如、眼瞼畸形等并發(fā)癥。因此，減少角膜瘢痕形成，控制眼壓，選擇適宜手術(shù)時(shí)機(jī)(如人工晶狀體植入、眼瞼畸形矯正等)，可減少弱視、瘢痕等形成，利于患兒視力、容貌恢復(fù)。另外，眼外傷可發(fā)生交感性眼炎、外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、鐵質(zhì)沉著癥、銅質(zhì)沉著癥等遲發(fā)性并發(fā)癥。如交感性眼炎可發(fā)生于傷后或術(shù)后5 d～56年，多見于2周～2個(gè)月[3]。因此，7歲以內(nèi)眼外傷兒童出院后需要長(zhǎng)期隨訪，增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)隨訪意識(shí)有助于眼部并發(fā)癥的預(yù)防。

兒童視力是逐步發(fā)育成熟的，視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲，雙眼視覺發(fā)育6～8歲成熟，不同的發(fā)育階段視力有顯著差異[3]。因此，7歲以內(nèi)兒童眼外傷在隨訪時(shí)需結(jié)合患兒視力發(fā)育的特點(diǎn)，制定合理的治療方案減少并發(fā)癥。0～7歲也是兒童認(rèn)知、性格、心理發(fā)育的重要時(shí)期[5-6]。眼外傷不僅影響患兒視力、容貌，給患兒家庭造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可因他人嘲笑、排斥，患兒出現(xiàn)自卑、抑郁、自閉等心理問題，影響患兒身心發(fā)育降低其生活質(zhì)量[7]。根據(jù)患兒情況，必要時(shí)給予心理輔導(dǎo)或心理治療。

有研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)患兒隨訪管理，可以有效降低相關(guān)疾病并發(fā)癥[8]?；純簩W(xué)習(xí)時(shí)間及家長(zhǎng)工作時(shí)間的安排、家庭住址、經(jīng)濟(jì)壓力等因素都可影響患兒隨訪依從性及隨訪效率。因此，如何提高患兒隨訪依從性及效率是一個(gè)亟待解決的難題。

首先，醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)當(dāng)保留患兒家屬的有效聯(lián)系方式(注重保護(hù)患兒及家屬隱私)，囑患兒定期隨訪，了解患兒病情變化的同時(shí)也提高隨訪依從性；囑患兒家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)留下科室聯(lián)系方式(電話、官網(wǎng)微信等)，方便獲得專業(yè)的答疑解惑；同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)患兒病歷資料的收集整理，囑家長(zhǎng)將病歷資料按就診日期歸類排序，每次隨訪都應(yīng)攜帶，并攜帶近期使用的藥物，利于醫(yī)生快速、準(zhǔn)確的判斷患兒病情，給出有效的治療方案，降低并發(fā)癥。此外，本資料中有62例患兒因年齡太小或不配合視力未測(cè)出，而視力是判斷視功能的一個(gè)重要指標(biāo)，囑家長(zhǎng)教會(huì)小孩認(rèn)識(shí)視力表，有助于判斷患兒視功能恢復(fù)及發(fā)育。

3.3 注重眼外傷相關(guān)知識(shí)宣教

眼外傷多為意外傷，多數(shù)可預(yù)防，但眼外傷的預(yù)防具有難度。部分患兒因年齡太小，發(fā)生眼外傷時(shí)不能清楚的描述受傷原因及癥狀，患兒或因害怕不敢告訴家長(zhǎng)，甚至部分家屬未重視眼外傷危險(xiǎn)，或因醫(yī)療條件限制，延誤治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。國(guó)內(nèi)外研究[9-10]發(fā)現(xiàn)健康教育對(duì)兒童相關(guān)疾病的管理和控制有良好作用，降低發(fā)病頻率并提高治療依從性。因此，對(duì)兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行眼外傷相關(guān)知識(shí)宣教對(duì)眼外傷的預(yù)防十分必要。

0～7歲兒童眼外傷致傷原因多樣。如在玩耍、運(yùn)動(dòng)過程中跌倒、摔跤、碰撞、打架等或被石塊、玩具、子彈等物品擊中都可引起眼外傷；玩弄鋤頭、斧、鋸等家用器具引起也可引起眼外傷；被樹枝、玻璃、刀、剪等物品劃傷、刺傷也可引起眼外傷，與貓、狗、雞、牛等動(dòng)物玩耍等都可發(fā)生眼外傷。因此，規(guī)避眼外傷危險(xiǎn)因素，有利于預(yù)防眼外傷。

本資料顯示，有超過半數(shù)的患兒來(lái)自農(nóng)村地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)文化、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后于城鎮(zhèn)，留守兒童居多，多由祖輩監(jiān)督，加上祖輩缺乏眼外傷知識(shí)，可能是農(nóng)村地區(qū)兒童眼外傷發(fā)生率較高的原因之一。7歲以內(nèi)兒童好奇心強(qiáng)，活潑好動(dòng)，危險(xiǎn)意識(shí)薄弱。因此，當(dāng)患兒在接觸危險(xiǎn)物品或危險(xiǎn)場(chǎng)所時(shí)(如觀看燃放煙花爆竹，燃放者和旁觀者都可能發(fā)生眼外傷[11])，需要強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)對(duì)兒童的監(jiān)督保護(hù)作用。

0～7歲兒童眼外傷常見且后果嚴(yán)重。因此，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)出院后對(duì)患兒眼部正確護(hù)理，并結(jié)合不同年齡階段患兒視力發(fā)育特點(diǎn)建立個(gè)性化有效的長(zhǎng)期隨訪模式有助于患兒病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兒童眼外傷多為意外傷，多數(shù)可以預(yù)防，結(jié)合其致傷原因、受傷類型對(duì)眼外傷相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，可以為兒童眼外傷的預(yù)防提供理論依據(jù)。