鄧奇

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院·蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，安徽 宿州 234000)

后循環(huán)腦梗死(posterior circulation infarction，POCI)指由椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血引起的神經(jīng)核和白質(zhì)束受損，約占所有腦梗死的20%?；颊咧饕憩F(xiàn)為同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙等典型癥狀，臨床預(yù)后往往不理想，病死率高[1]。POCI患者早期可無(wú)癥狀或缺乏特異性，特別伴有頭暈患者易與前庭周?chē)匝炏嗷煜?，加上病變處解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致POCI溶栓治療并不能得到有效開(kāi)展，及時(shí)選擇有效的藥物干預(yù)對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸尤為重要[2-3]。目前，治療POCI的藥物種類(lèi)繁多，療效不一。丁苯酞適用于輕中度急性缺血腦卒中，對(duì)防止血栓形成、改善血流灌注和抑制炎性因子表達(dá)均效果較好[4]，近些年關(guān)于其聯(lián)合治療POCI成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究設(shè)置160例POCI患者分組對(duì)照，旨在探討丁苯酞治療POCI的療效及對(duì)神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2015年1月至2018年3月收治的160 POCI患者，采用單盲隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各80例。所有患者入院時(shí)均接受顱腦CT或MRI檢查，新發(fā)腦梗死診斷為后循環(huán)系統(tǒng)腦梗死(發(fā)病<72 h)。根據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》(2017版)[5]中POCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：近期無(wú)出血傾向，排除合并器質(zhì)性病變、昏迷無(wú)法行NIHSS評(píng)分、已行靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓、入院后病情進(jìn)展、惡性腫瘤、神經(jīng)障礙疾病史以及對(duì)本研究藥物過(guò)敏史者。兩組POCI患者一般資料見(jiàn)表1，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組POCI患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予抗血小板聚集藥物、調(diào)脂、降糖、控壓、脫水劑、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。合并基礎(chǔ)疾病患者給予對(duì)癥處理。

1.2.2 觀(guān)察組 常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療，口服，0.2g/次，3次/d。兩組均持續(xù)治療觀(guān)察4周，治療期間謹(jǐn)遵醫(yī)囑，及時(shí)處理不良反應(yīng)等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)估POCI患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，NIHSS量表包括意識(shí)、凝視、視野等11個(gè)項(xiàng)目，總分42分，評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，反之越輕。采用巴氏指數(shù)(BI)評(píng)估日常生活自理能力情況，BI指數(shù)滿(mǎn)分100分，分值越低表示日常生活能力越差，反之越好。根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議達(dá)成的專(zhuān)家共識(shí)，以NIHSS減分率判定療效。治療前后行心電圖、肝腎功能檢查等，評(píng)估安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)比較

兩組治療后NIHSS評(píng)分均顯著降低，BI指數(shù)明顯提高，且觀(guān)察組的變化較對(duì)照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS量表、BI指數(shù)評(píng)分比較±s)

*P<0.05，與同組治療前比較。

2.2 兩組臨床結(jié)果比較

觀(guān)察組的治療總有效率為87.50%(70/80)，顯著高于對(duì)照組71.25%(57/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

后循環(huán)是由雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及其分支組成，是腦干、小腦、枕葉等腦組織部位血液供應(yīng)的主要循環(huán)通路，因其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能復(fù)雜，相關(guān)研究進(jìn)展慢于前循環(huán)[6]。POCI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括大動(dòng)脈狹窄閉塞引起的低灌注、血栓形成以及動(dòng)脈源性栓塞，患者受腦組織血流灌注障礙、缺氧缺血性破壞影響，易引起神經(jīng)功能缺損、偏癱、認(rèn)知障礙等，生活自理能力基本喪失。因此，尋找有效療法控制病情對(duì)改善患者生活質(zhì)量尤為重要[7-8]。溶栓治療能迅速使閉塞的腦血管再通，但溶栓治療有嚴(yán)格的“時(shí)間窗”，且存在一定的爭(zhēng)議和疑問(wèn)，有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為POCI發(fā)病6 h內(nèi)(甚至更短時(shí)間)進(jìn)行靜脈溶栓治療有效，但也有研究認(rèn)為POCI發(fā)病8 h后(甚至進(jìn)一步延長(zhǎng)至24 h)行動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓也具有一定效果[9-10]。本研究認(rèn)為POCI溶栓治療時(shí)間窗較短，臨床中僅部分患者行動(dòng)脈溶栓取得一定效果，但總體效果不肯定，并且隨著時(shí)間窗的延長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。出于安全性考慮，當(dāng)患者錯(cuò)過(guò)溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，或因患者及其家屬對(duì)溶栓風(fēng)險(xiǎn)的高估導(dǎo)致無(wú)法溶栓，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)指南行藥物治療。

丁苯酞又名芹菜甲素，主要提取于芹菜種籽，其活性成分為人工合成消旋體dl-3-型正丁基苯酞，可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡和血清炎癥因子水平，具有較強(qiáng)的抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用[11]。張錄清等[12]發(fā)現(xiàn)丁苯酞注射液能明顯降低急性腦梗死患者血清IL-6、TNF-α水平，可抑制病灶區(qū)炎性損傷和減輕神經(jīng)功能缺損。宋曉明等[13]發(fā)現(xiàn)丁苯酞序貫治療能抑制同型半胱氨酸(Hcy)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)表達(dá)，改善急性進(jìn)展性腦梗死神經(jīng)功能。本研究顯示，兩組治療后NIHSS評(píng)分均有明顯降低，BI指數(shù)升高顯著，且觀(guān)察組治療后較對(duì)照組改善更為明顯，說(shuō)明丁苯酞對(duì)幫助POCI患者神經(jīng)功能缺損轉(zhuǎn)歸，提高生活自理能力、改善生活質(zhì)量具有積極作用，與文獻(xiàn)報(bào)道[14]結(jié)論相一致。本研究分析丁苯酞上述作用機(jī)制可能和保護(hù)缺血半暗帶腦細(xì)胞、改善半暗帶血供等有關(guān)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[15]表明，丁苯酞可增加SD大鼠腦缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)修復(fù)，有助于改善缺血區(qū)血流量，減輕腦組織氧化應(yīng)激損傷和提高抗氧化酶活性等，具有顯著的神經(jīng)保護(hù)性作用。本研究顯示觀(guān)察組的治療總有效率高達(dá)87.50%(70/80)，顯著高于對(duì)照組72.25%(57/80)，且兩組治療均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，與孔起良等[16]結(jié)論相一致，提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用丁苯酞療效更優(yōu)，且治療安全性值得肯定。但本研究也存在研究準(zhǔn)備倉(cāng)促、缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)觀(guān)察等不足，未能收集血脂、炎癥因子等指標(biāo)數(shù)據(jù)，在后續(xù)的研究中有待進(jìn)一步完善。

綜上，聯(lián)合丁苯酞治療POCI可增益臨床療效，促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)和改善日常生活自理能力，且不良反應(yīng)少，可作為臨床治療POCI、改善預(yù)后質(zhì)量的安全有效藥物。