馮靜娟，程健，茍曄荔，向鋒

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·人民醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610072)

痔病作為肛周的最常見疾病，大部分可以采用藥物內(nèi)服、外用等保守治療緩解或控制癥狀，但比較徹底的治療方式還是以手術(shù)為主，其中混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作為經(jīng)典的痔切除術(shù)被廣泛使用，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后及排便時(shí)的疼痛常常使患者感到恐懼，雖然PPH術(shù)較傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)減輕了疼痛程度，但術(shù)后疼痛特別是術(shù)后當(dāng)天及大便后的肛門墜脹疼痛仍然沒有理想的解決方法，幾乎所有患者都要承受不同程度的術(shù)后疼痛[1]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道痔切除術(shù)后有12%的患者存在嚴(yán)重的術(shù)后疼痛感[2]。因此，痔術(shù)后的疼痛仍然是困擾醫(yī)患的一個(gè)棘手問題[3]。國內(nèi)采用PPH治療混合痔除了行痔上粘膜環(huán)切術(shù)之外還常常配合外痔切除術(shù)從而得到了更好的臨床效果。因此，術(shù)后的疼痛就包括肛門外切口的疼痛和直腸內(nèi)的墜脹牽扯痛。國內(nèi)常采用切口局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)的方式達(dá)到較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，這種方式可以明顯減輕切口局部的疼痛，但經(jīng)常忽略了直腸內(nèi)的牽扯痛和墜脹感。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后注射帕瑞昔布鈉可以緩解PPH術(shù)后的墜脹疼痛感，再加上切口局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)可以達(dá)到較長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討PPH加外痔切除術(shù)治療混合痔術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2015年2月至2016年12月?lián)衿谛蠵PH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)的混合痔患者96例，男性52例，女性44例，年齡18～65歲，平均年齡47.2歲，病程1～20年，平均病程3.9年。其中Ⅱ期內(nèi)痔26例，Ⅲ期內(nèi)痔54例，Ⅳ期內(nèi)痔16例。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重心、肺、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患者、潰瘍病史、藥物成癮者、非甾體抗炎藥物(NSAIDs)過敏史、長期服用鎮(zhèn)痛藥物、視覺障礙和理解障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組各32例。A組采用術(shù)后切口周圍皮下注射復(fù)方亞甲藍(lán)加靜脈注射帕瑞昔布鈉方法；B組采用術(shù)后切口周圍皮下注射復(fù)方亞甲藍(lán)法；C組采用術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉法。3組患者的性別、年齡、體重、病程、ASA分級(jí)和內(nèi)痔分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)加外痔切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，參照文獻(xiàn)實(shí)施[4]。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

配制復(fù)方亞甲藍(lán)，即以20 mg亞甲藍(lán)注射液2 mL加75 mg鹽酸羅哌卡因注射液10 mL的比例配制成亞甲藍(lán)濃度為0.167%的復(fù)方亞甲藍(lán)溶液備用。A組鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束時(shí)將上述配制好的復(fù)方亞甲藍(lán)溶液采用皮試針頭皮下注射于肛周及肛管各切口周圍，進(jìn)針點(diǎn)距切口邊緣約1 cm，每點(diǎn)注射藥量約0.5 mL，兩點(diǎn)之間相距約1 cm，注射完畢后即用紗布輕揉注射部位使藥液均勻擴(kuò)散。術(shù)后30 min及術(shù)后第2、3天分別靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg(用生理鹽水稀釋至5 mL)。B組鎮(zhèn)痛方法同A組復(fù)方亞甲藍(lán)注射法，C組鎮(zhèn)痛方法同A組靜脈注射帕瑞昔布鈉方法。3組患者中如果VAS疼痛評(píng)分>5分者，再加用鹽酸曲馬多，如仍不能緩解疼痛，即肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄3組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h視覺疼痛模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10 分為難以忍受的劇痛)；身體舒適度評(píng)分(BCS)(0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3分為深呼吸時(shí)亦無痛，4分為咳嗽時(shí)亦無痛)；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況和惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及切口水腫、肛周皮膚異常反應(yīng)、肛門暫時(shí)性失禁、皮膚壞死、傷口感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者VAS比較

A組在術(shù)后6、12、24、48、72 h各時(shí)間段的VAS評(píng)分均低于B、C兩組(P<0.01)，B組與C組的VAS評(píng)分在術(shù)后6、12 h比較無明顯差異(P=0.309，0.314)，但在術(shù)后24、48、72 h比較B組低于C組(P=0.022，0.022，0.034)。見表1。

表1 3組患者VAS評(píng)分比較±s，分)

2.2 3組患者BCS比較

A組在術(shù)后6、12、24、48、72 h的BCS均高于B、C兩組(P<0.01)，B組的BCS在術(shù)后6、12 h與C組比較無明顯差異(P=0.545、0.753)，但在術(shù)后24、48、72 h比較B組優(yōu)于C組(P=0.023、0.033、0.037)。見表2。

表2 3組患者BCS比較±s，分)

2.3 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的病例均低于B、C兩組(χ2=16.813，P=0.001)，而B組又低于C組(χ2=5.067，P=0.024)，3組患者均有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、切口水腫、肛周皮膚異常反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生，其不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。所有患者均無呼吸抑制、皮膚壞死和傷口感染。

表3 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

PPH術(shù)后疼痛發(fā)生率和疼痛嚴(yán)重程度與傳統(tǒng)手術(shù)比較雖然均有不同程度的降低[5]，但是手術(shù)的機(jī)械性刺激及吻合口的止血縫扎等對(duì)組織必定造成不同程度的損傷，組織細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)、術(shù)后吻合口的炎癥反應(yīng)、吻合口水腫以及吻合口位置過低等原因可能刺激到內(nèi)臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后肛門直腸的疼痛墜脹感[6-7]，外痔區(qū)受軀體神經(jīng)支配，行外痔切除術(shù)后，創(chuàng)口局部的疼痛就更加直接和劇烈[8]。因此，術(shù)后仍然需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛的干預(yù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛一般采用口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物的方法，但鎮(zhèn)痛時(shí)間大多較短，而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間至少需要72 h[9]。近年來已經(jīng)嘗試局部注射亞甲藍(lán)治療各種疼痛性疾病，如肩背痛、腰腿痛等，具有較好的長效鎮(zhèn)痛效果[10]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)在肛周疾病術(shù)后注射復(fù)方亞甲藍(lán)其止痛作用可長達(dá)72 h或以上[11]。局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)可以達(dá)到控制局部疼痛的目的，但是，無法消除因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激等因素引起的全身性疼痛感。因此，我們采用切口周圍注射復(fù)方亞甲藍(lán)局部鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈注射帕瑞昔布鈉全身鎮(zhèn)痛的方式來達(dá)到更為理想的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，A組在術(shù)后6、12、24、48、72 h各時(shí)間段的VAS和BCS均低于B、C兩組(P<0.05)，表明切口局部皮下注射復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合靜脈注射帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純使用復(fù)方亞甲藍(lán)或者帕瑞昔布鈉，由于痔術(shù)后的疼痛主要來源于切口局部的刺激，如果能夠控制切口局部的疼痛就可以大大緩解對(duì)整個(gè)身體的疼痛刺激，而切口局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)就可以阻止大部分疼痛刺激的傳導(dǎo)，帕瑞昔布鈉作為一種高選擇性的COX-2抑制劑，具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，其作用時(shí)間可持續(xù)12～24 h[12]，靜脈注射帕瑞昔布鈉進(jìn)一步增強(qiáng)了全身鎮(zhèn)痛效果，使BCS評(píng)分增高，增加了患者的舒適度。但是，各組在術(shù)后24、48、72 h的VAS和BCS評(píng)分要優(yōu)于術(shù)后6、12 h時(shí)間段，這可能由于術(shù)后當(dāng)天肛門內(nèi)均放入油紗條壓迫止血及肛門外紗布?jí)浩裙潭ê?，局部的刺激?dǎo)致全身的疼痛感更明顯，患者的舒適度較差。B組與C組的VAS和BCS評(píng)分在術(shù)后6、12 h比較無明顯差異(P>0.05)，雖然B組在局部注射了長效鎮(zhèn)痛藥物，但無法控制全身的疼痛感，C組靜脈注射帕瑞昔布鈉雖然可以緩解全身疼痛感，但并不能完全控制切口局部的疼痛刺激，因此，單純的B組或C組的鎮(zhèn)痛方法在術(shù)后6、12 h的鎮(zhèn)痛力度尚不夠。而B組在術(shù)后24、48、72 h的VAS和BCS評(píng)分明顯優(yōu)于C組(P<0.05)，由于痔術(shù)后的疼痛主要是切口局部的疼痛，因此局部注射復(fù)方亞甲藍(lán)的長效鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈注射帕瑞昔布鈉的全身鎮(zhèn)痛效果，減少切口局部疼痛使患者的舒適度明顯增加。

本研究結(jié)果顯示A組在術(shù)后72 h內(nèi)需要追加鹽酸曲馬多的比例低于B、C組(P<0.01)，3組均無肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛病例，這進(jìn)一步證明了復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果和患者的舒適度優(yōu)于其他兩組。B組需要增加鎮(zhèn)痛藥物的比例少于C組(P<0.05)，這與B、C兩組的VAS和BCS評(píng)分相對(duì)應(yīng)。3組均有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、切口水腫、肛周皮膚異常反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生，但不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，3組均無呼吸抑制、皮膚壞死、傷口感染病例發(fā)生，A組和B組各有3例和2例肛門暫時(shí)性失禁病例，可能與復(fù)方亞甲藍(lán)對(duì)肛周神經(jīng)的暫時(shí)性阻滯作用有關(guān)，一般經(jīng)過2～4周即可恢復(fù)正常。

綜上所述，復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合帕瑞昔布鈉可有效緩解PPH加外痔切除術(shù)后的疼痛，是其術(shù)后較為理想的鎮(zhèn)痛方式，在緩解疼痛的同時(shí)提高術(shù)后身體舒適度，并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。