李能，張萍

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 ICU，江蘇 蘇州 215228； 2.江蘇省人民醫(yī)院 ICU，江蘇 南京 210029)

重癥支氣管哮喘合并呼吸衰竭是呼吸科急癥，過去有創(chuàng)機(jī)械通氣常作為搶救的最后手段，療效確切，但在救治的同時也增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[1]。而單純的藥物治療常常無法取得理想的臨床療效[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)功能的不斷完善是近年來治療呼吸衰竭的重要進(jìn)展[3]。無創(chuàng)通氣具有無需切開氣管，可根據(jù)患者情況應(yīng)用不同的通氣方法，患者能夠正常吞咽飲食，能夠生理性加溫和濕化氣體，上機(jī)撤機(jī)靈活等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究擬進(jìn)一步探討使用無創(chuàng)通氣對重癥哮喘合并呼吸衰竭患者搶救的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2017年12月江蘇盛澤醫(yī)院收治的重癥哮喘合并呼吸衰竭患者53例，其中男31例，女22例；年齡27～65歲，平均(44.8±8.9)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥哮喘合并呼吸衰竭診斷按《支氣管哮喘防治指南》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)取得患者本人或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙、嗜睡或不合作者；(2)嚴(yán)重上消化道出血、吞咽反射異常等易誤吸者；(3)近期行面部或胃食管手術(shù)者；(4)極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣或固有鼻咽部異常者。將患者按是否行機(jī)械通氣分為研究組(n=27)和對照組(n=26)，兩組性別、年齡及合并基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s，例)

1.2 方法

所有患者進(jìn)行基本搶救治療，并進(jìn)行鼻導(dǎo)管輸氧，氧流量為3～5 L/min，嚴(yán)格監(jiān)測血壓、心率、心電圖等，并結(jié)合患者情況予以糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染治療。對照組使用茶堿緩釋片，100 mg/次，2次/d；丙酸倍氯米松氣霧劑，220 μg/次，2次/d，并結(jié)合患者恢復(fù)情況改變用量。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療，相關(guān)參數(shù)為：通氣機(jī)采用為工作模式S/T，初始吸氣起始壓力從4～8 cm H2O開始，吸氣壓力維持在12～18 cm H2O；呼氣壓力2～3 cm H2O開始上調(diào)，在患者可耐受范圍內(nèi)每隔5 min增加2 cm H2O，逐漸增加至4～10 cm H2O；呼吸頻率調(diào)節(jié)至15～16 次/min，氧濃度30%～45%，通氣期間根據(jù)患者具體情況對通氣壓力進(jìn)行調(diào)整。患者每日通氣時間不少于6 h，部分較嚴(yán)重者根據(jù)醫(yī)囑增加通氣治療時間，早期可持續(xù)通氣24 h以上。

1.3 觀察指標(biāo)

在入院時及分組治療后12 h，抽取兩組患者動脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，記錄動脈血pH、氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定：顯效：哮喘癥狀消失，肺部喘憋癥狀及肺部哮鳴音體征消失或明顯減少，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正?；蜉^前有明顯改善；有效：患者自我感覺氣喘有所緩解，血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)較治療前有所改善；無效：氣喘、肺部聽診哮鳴音未有減輕甚至加重[6]?？傆行事?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸

研究組27例患者中，26例(26/27，96.30%)完成無創(chuàng)機(jī)械通氣操作，并成功脫機(jī)，病情好轉(zhuǎn)后出院，1例(1/27，3.70%)因無法耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣失?。粚φ战M26例患者中，17例(17/26，65.38%)經(jīng)常規(guī)治療好轉(zhuǎn)后出院，9例(9/26，34.62%)治療后病情無改善或加重，給予機(jī)械通氣治療后明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后動脈血pH、PaO2、PaCO2變化

治療后12 h，研究組顯效10例(10/27，37.04%)，有效9例(9/27，33.33%)，總有效率70.37%(19/27)；對照組顯效7例(7/26，26.92%)，有效5例(8/26，19.23%)，總有效率46.15%(18/26)，研究組總有效率明顯較對照組高(P<0.05)。

治療前，兩組pH、PaO2、PaCO2比較均無明顯差異(P>0.05)。治療12h后，兩組各指標(biāo)均較治療前有不同程度改善，但研究組改善程度更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后動脈血pH、PaO2、PaCO2變化±s)

與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

哮喘急性發(fā)作時易對各種激發(fā)因子產(chǎn)生較為嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)支氣管痙攣、咳嗽、反復(fù)性胸悶等癥狀[7]。重癥哮喘也稱致死性哮喘，其突發(fā)時，氣道內(nèi)會形成大量的黏溶栓，造成患者氣道阻塞，體內(nèi)氣體不暢通，進(jìn)而使得肺部充氣過度，導(dǎo)致患者低氧血癥、CO2潴留、酸中毒進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者會引發(fā)呼吸衰竭[8-9]。及時識別和處理病情，盡快消除癥狀、改善氣流受限和低氧血癥是搶救成功的關(guān)鍵[10]。藥物療法是目前最基本和最常用治療手段，但藥物作用往往需要一定時間，無法使患者病情得到控制，甚至延誤治療[11]。有效的無創(chuàng)機(jī)械通氣通過將患者呼吸道與呼吸機(jī)直接連通，可在極短時間內(nèi)改善患者體內(nèi)缺氧狀況，并加速將CO2排出體外，從而避免進(jìn)一步損傷臟器功能[12]。需要注意的是，雖然無創(chuàng)通氣的絕對禁忌證不多，但實(shí)際操作過程中，仍需要對患者心肺功能以及其他器官功能進(jìn)行評估，對于自主呼吸消失、神志改變或無法配合的患者均不適合無創(chuàng)通氣[13]。

本研究采用無創(chuàng)機(jī)械通氣對重癥哮喘合并呼吸衰竭患者進(jìn)行搶救治療，結(jié)果顯示研究組的治療總有效率明顯高于對照組，同時研究組在哮喘癥狀緩解、血?dú)庵笜?biāo)改善方面明顯優(yōu)于對照組，表明無創(chuàng)機(jī)械通氣對重癥哮喘合并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，確有顯著效果。分析原因認(rèn)為可能無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)與常規(guī)治療方式相比，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)通氣保留了氣道防御功能，機(jī)械通氣帶來的持續(xù)氣道正壓可促進(jìn)肺泡氧向血液彌散，使已萎陷的肺泡再度充分?jǐn)U張，并促進(jìn)氣道分泌物的排出，糾正患者低氧、呼吸困難癥狀[14-15]。但部分患者由于在哮喘突發(fā)時呼吸頻率過高，心緒煩躁導(dǎo)致在使用該種技術(shù)進(jìn)行治療時，會出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象[16]。因此在實(shí)際運(yùn)用時，需針對患者的特殊情況，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，盡可能地幫助其消除恐懼感，從而使該項(xiàng)技術(shù)發(fā)揮其應(yīng)有的治療效果。

綜上所述，在搶救重癥哮喘合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣，可在較短時間內(nèi)改善患者狀況，使其脫離危險，為進(jìn)一步采取對癥治療及搶救生命爭取到了寶貴時間。