陳昆

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院，上海 201203)

妊娠期糖尿病作為常見的、特有的妊娠期合并癥，具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；若不及時(shí)地控制妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平，可增加剖宮產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓及早產(chǎn)兒等不良情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對(duì)妊娠期糖尿病的具體發(fā)病機(jī)制仍未明確，多認(rèn)為與胰島β細(xì)胞功能障礙、胰島素抵抗等因素有關(guān)[3]。因此，臨床醫(yī)學(xué)治療妊娠期糖尿病多以胰島素替代療法、口服降糖藥物等療法為主，但遠(yuǎn)期療效欠佳，難以更為有效的減少妊娠期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[4]。中醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠期糖尿病的研究歷史悠久，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠期糖尿病屬于“消渴”等范疇，認(rèn)為氣血陰陽偏衰、燥熱內(nèi)生及氣陰兩虛為妊娠期糖尿病主要病因，故主張治療易益氣養(yǎng)陰為主[5]?；诖耍狙芯繉?duì)二甲雙胍聯(lián)合中藥黃芪四君子湯治療妊娠期糖尿病的療效進(jìn)行分析，探討其對(duì)孕婦妊娠結(jié)局、糖化血紅蛋白水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院接受診治的60例妊娠期糖尿病孕婦作為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組及研究組，每組各30例。對(duì)照組中，年齡22～37歲，平均(28.3±3.2)歲；孕周22～32周，平均(26.9±3.4)周；其中17例為初產(chǎn)婦，13例為經(jīng)產(chǎn)婦。研究組中，年齡23～38歲，平均(28.7±3.0)歲；孕周23～32周，平均(27.4±3.1)周；其中18例為初產(chǎn)婦，12例為經(jīng)產(chǎn)婦。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選對(duì)象均經(jīng)臨床檢查確診為妊娠期糖尿病[6]；(2)年齡>18歲；(3)無精神疾病、意識(shí)障礙及血液系統(tǒng)疾??；妊娠前無糖尿病既往史；(4)均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在妊娠期高血壓及其他妊娠期合并癥、并發(fā)癥者[7]；(2)存在心、肝、腎等臟器功能障礙者；(3)有藥物過敏史，易過敏體質(zhì)；(4)研究前2周內(nèi)接受降糖藥及胰島素治療。兩組患者基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批注；所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受飲食控制、強(qiáng)化健康鍛煉等常規(guī)治療。(1)對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者加服二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370)治療，起始劑量為0.5 g/次，2次/d，均為餐后服用，每日對(duì)患者的清晨空腹血糖及餐后餐后2 h血糖(2hPG)、睡前血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)；用藥1周后針對(duì)血糖控制效果欠佳者，可遞增二甲雙胍使用劑量，增加至1.5 g/d，持續(xù)治療到患者出現(xiàn)分娩先兆而停用。(2)研究組：研究組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服中藥黃芪四君子湯，中藥組成為：黃芪20 g，茯苓、白術(shù)、女貞子、生地黃各10 g，石斛15 g，太子參、黃連各5 g；每日1劑，分成早晚2次服用，持續(xù)治療到患者出現(xiàn)分娩先兆停用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組患者治療前后血糖水平、血清CRP、脂聯(lián)素的水平變化及妊娠結(jié)局。(1)血糖[8]：包括空腹血糖(FBG)、2hPG及糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)，所有患者均在治療前后的清晨空腹、餐后2 h狀態(tài)下分別抽取4 mL肘靜脈血，送至檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測(cè)、記錄。(2)血清CRP及脂聯(lián)素：所有患者均在治療前后的空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心操作10 min，分離血清，裝入EP管內(nèi)，置入-80 ℃冰箱內(nèi)保存，待測(cè)；選擇雙抗體酶聯(lián)免疫吸附夾心法檢測(cè)血清CRP及脂聯(lián)素表達(dá)水平，所有操作均嚴(yán)格參照說明書執(zhí)行[9]。(3)妊娠結(jié)局：根據(jù)孕婦的早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、血糖控制、產(chǎn)后出血等情況進(jìn)行判定[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖水平比較

治療前，兩組患者的糖代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的血糖指標(biāo)FBG、2hPG、HbA1c水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較±s)

2.2 血清CRP及脂聯(lián)素水平比較

治療前，兩組患者的血清CRP及脂聯(lián)素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的血清CRP水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者的脂聯(lián)素水平均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局

研究組患者的血糖控制率高于對(duì)照組，早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后血清CRP、脂聯(lián)素水平比較±s)

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

妊娠期是女性所經(jīng)歷的一段極為特殊的生理時(shí)期，在此期間，因胎兒的不斷生長(zhǎng)，女性的新陳代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、乳房、骨關(guān)節(jié)韌帶等均發(fā)生相應(yīng)的改變，故妊娠期女性會(huì)伴有不同程度的胰島素抵抗，增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。有數(shù)據(jù)顯示，妊娠期所發(fā)生的糖尿病中，只有不到20%的患者在妊娠前確診為糖尿病[13]。因此，需診斷妊娠期糖尿病進(jìn)行早期診斷及干預(yù)，以避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。近年來，我國妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，不僅嚴(yán)重危害母體和胎兒的健康，還給廣大患者家庭及社會(huì)帶著極大的痛苦[14]。臨床醫(yī)學(xué)尚未明確妊娠期糖尿病相關(guān)發(fā)病機(jī)制，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病孕婦的高CRP、低脂聯(lián)素水平表達(dá)能引起胰島素抵抗性、敏感性下降，亦能對(duì)其生理功能進(jìn)行抑制，引起CRP進(jìn)一步合成，導(dǎo)致胰島素抵抗性、敏感性的被抑制程度加重，進(jìn)而產(chǎn)生惡性循環(huán)，促使妊娠期糖尿病發(fā)生、進(jìn)展[15]。研究[16]顯示，妊娠期糖尿病對(duì)孕婦、胎兒健康存在嚴(yán)重危害，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；而臨床醫(yī)學(xué)控制基本原則是合理控制孕婦飲食，告知孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)范化監(jiān)測(cè)、控制血糖水平，但仍存在部分孕婦的血糖控制效果不理想[17]。

二甲雙胍作為臨床治療糖尿病常用口服藥物，具有經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)勢(shì)，能促使外周組織在胰島素方面的敏感性增加，亦能對(duì)肝糖原分解、脂肪組織相關(guān)氧化分解進(jìn)行抑制，進(jìn)而調(diào)節(jié)孕婦的血糖水平，降低巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)及晚期流產(chǎn)等相關(guān)不良妊娠結(jié)局發(fā)生，提高妊娠質(zhì)量，但應(yīng)用單獨(dú)的二甲雙胍難以獲取滿意的治療效果[18-19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于“消渴”等范疇，妊娠期糖尿病是因患者的臟腑功能長(zhǎng)時(shí)間處于虛弱狀態(tài)，減傷妊娠后的飲食不節(jié)，導(dǎo)致血?dú)庀戮鄱鴽_任養(yǎng)胎，且精微無法正常代謝，造成氣血陰陽偏衰，故妊娠期糖尿病多顯示是氣陰兩虛型[20]。同時(shí)，隨著胎兒的不斷生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠母體的氣陰消耗逐漸增加，造成燥熱內(nèi)生及氣陰梁旭，故中醫(yī)治療妊娠期糖尿病關(guān)鍵在于養(yǎng)陰益氣及健脾升清。

中藥黃芪四君子湯作為傳統(tǒng)中藥湯劑，湯劑內(nèi)黃芪與石斛具有協(xié)同補(bǔ)氣養(yǎng)陰作用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，《藥性賦》記載：“黃芪味干，氣溫，無毒。升也，陽也。其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證至瘡瘍，外固表虛之盜汗”[21]；太子參與生地黃能益氣生津、清熱；白術(shù)、黃連、女貞子、茯苓配伍能清燥熱、益氣；諸藥合用，共奏清熱生津及益氣養(yǎng)陰等功效[22]。相關(guān)研究[23-24]表明，黃芪多糖能明顯減少糖尿病模型大鼠的血糖水平，并能對(duì)腎上腺素誘發(fā)的血糖水平升高進(jìn)行拮抗，存在雙向協(xié)調(diào)作用；而石斛能使胰島素分泌增強(qiáng)，且能對(duì)機(jī)體存在的受損胰島β細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)；茯苓多糖能經(jīng)對(duì)機(jī)體內(nèi)相關(guān)活性氧自由基產(chǎn)生進(jìn)行抑制，而發(fā)揮緩解胰島細(xì)胞受損效果，使胰島素釋放量增加，進(jìn)而調(diào)節(jié)血糖水平；太子參能顯著減少血清腫瘤壞死因子含量，使血清脂聯(lián)素水平表達(dá)增加，控制血糖；女貞子存在大量多糖成分，能對(duì)機(jī)體α-葡萄糖苷酶的促糖水解作用進(jìn)行抑制，減弱組織吸收糖作用；同時(shí)生地黃、黃連能使組織對(duì)胰島素相關(guān)敏感性提高，增加肝糖原表達(dá)；故諸藥同用能對(duì)孕婦體內(nèi)血清炎癥因子表達(dá)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，減輕機(jī)體組織損傷，促進(jìn)血糖水平不斷恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者血糖水平、血清CRP及脂聯(lián)素水平改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，提示二甲雙胍聯(lián)合中藥黃芪四君子湯治療妊娠期糖尿病療效顯著，能有效調(diào)節(jié)患者血糖水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善妊娠結(jié)局。但本研究選取樣本量較少，未對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行分析，隨機(jī)分組可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏移，后面可增加樣本量實(shí)施深入性研究，提高研究結(jié)果可靠性。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者采用二甲雙胍聯(lián)合黃芪四君子湯治療效果顯著，能有效調(diào)節(jié)患者血糖水平，控制血糖水平穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕機(jī)體損傷，控制病情進(jìn)展，改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣。