王洋一，陳婷

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041；2.成都同昌醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，四川 成都 611135)

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，繼而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴有或不伴有其他器官功能改變。而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)作為AP的特殊類型，伴有持續(xù)的器官功能衰竭，病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、致死率高，報(bào)道[1]顯示SAP致死率可達(dá)10%～30%。臨床發(fā)現(xiàn)，SAP伴隨代謝和免疫功能紊亂，病情進(jìn)展快，部分患者在發(fā)病2～4周后發(fā)生感染性胰腺壞死，是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要危險(xiǎn)因素[2]。目前臨床對(duì)SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死尚缺乏有效的預(yù)測(cè)手段，不利于指導(dǎo)臨床預(yù)防工作。近年有研究[3-4]指出繼發(fā)感染性胰腺壞死的SAP患者臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)，炎性及生化指標(biāo)往往異常升高，提示炎性損傷參與疾病的發(fā)生和進(jìn)展全過程，但對(duì)是否繼發(fā)感染性炎性壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值尚無明確定論。本研究回顧性分析120例SAP患者臨床資料，旨在探討血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血脂肪酶(LPS)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)等主要生化指標(biāo)對(duì)繼發(fā)感染性胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值，為指導(dǎo)臨床預(yù)防處理、改善預(yù)后提供參考，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集四川大學(xué)華西醫(yī)院2014年6月至2017年6月120例SAP患者，根據(jù)住院觀察是否發(fā)生感染性胰腺壞死，將其分為感染組(n=48)和未感染組(n=72)例。兩組患者在性別、年齡、病因、合并疾病方面相較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(2)入院后明確確診SAP；(3)年齡≥18歲；(4)保留完整的臨床資料，包括住院信息、癥狀體格檢查、生化檢查、病原學(xué)檢查及影像學(xué)CT檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者；(2)合并全身系統(tǒng)障礙性疾??；(3)哺乳、妊娠期婦女。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》(2014年版)[5]中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，具有下列任一項(xiàng)者：①局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等；②伴有器官功能衰竭；③Ranson評(píng)分≥3分；④APACHE-II評(píng)分≥8分；⑤CT分級(jí)D-E。(2)感染性胰腺壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，腹部CT影像檢查提示氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌。

1.4 研究方法

于入院次日凌晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，靜置2 h后3 000 r/min離心15 min分離血清，收集上層清液樣本置于Eppendor管內(nèi)，-20 ℃低溫冷存，24 h內(nèi)如下檢測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血淀粉酶(AMS)、LPS、血紅蛋白(Hg)、血清CRP、PCT、IL-6等，其中CRP采用貝克曼IAMGE800特定蛋白分析儀行免疫散色比濁法檢測(cè)，PCT采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，LPS采用羅氏P800生化儀檢測(cè)。

比較兩組上述生化指標(biāo)表達(dá)水平，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用ROC曲線評(píng)估相關(guān)指標(biāo)對(duì)SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度和95%可信區(qū)間(CI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較

兩組WBC、LMS、HG表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但感染組血清CRP、PCT、IL-6、LPS表達(dá)均顯著高于未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較±s)

*P<0.05，與未感染組比較。

2.2 患者生化指標(biāo)預(yù)測(cè)效能ROC曲線分析

理論上ROC曲線AUC>0.7作為滿意預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)值，面積越大表示預(yù)測(cè)效果越好。血清CRP、PCT、LPS及IL-6的AUC分別為0.768、0.812、0.736、0.695，提示上述指標(biāo)預(yù)測(cè)SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死效果滿意。Cut-off依次為：234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L。見表3及圖1。

表3 血清CRP、PCT、LPS及IL-6指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

SAP作為臨床較為常見的急腹癥，病理類型多為急性出血壞死性胰腺炎，壞死的胰腺組織較易繼發(fā)感染，進(jìn)一步加重SAP病情，國(guó)內(nèi)外有Logistic分析報(bào)道[6-7]指出，SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要因素。但SAP患者均出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)異常、多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等征象，并不能判斷是否發(fā)生或有效預(yù)測(cè)感染，不利于指導(dǎo)SAP臨床預(yù)防處理[8]。雖然APACHE II評(píng)分有助于SAP病情及預(yù)后評(píng)估，但觀察項(xiàng)目較多，評(píng)分指標(biāo)及計(jì)算較為繁瑣，加上主觀誤差率較高，并非理想的預(yù)測(cè)手段。此外雖然超聲或CT下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)有助于早期了解繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，是早期預(yù)測(cè)和診斷感染性胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床對(duì)SAP患者行FNAC檢查存在爭(zhēng)議，有創(chuàng)性檢查、技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大等限制了FNAC的應(yīng)用[9]。因此尋找SAP繼發(fā)感染性胰腺壞死的早期預(yù)測(cè)因子，仍是一項(xiàng)困擾廣大臨床醫(yī)師的難題。

炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子的過度釋放在SAP發(fā)生進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用，臨床工作中發(fā)現(xiàn)SAP后期感染性胰腺壞死的生化指標(biāo)尤其是炎性指標(biāo)異常升高，可能對(duì)早期預(yù)測(cè)感染發(fā)生具有一定價(jià)值[10]。本研究回顧性分析120例SAP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)感染組SAP患者WBC、LMS、HG表達(dá)和未感染組相接近，但血清CRP、PCT、IL-6、LPS表達(dá)卻均顯著高于未感染組，和文獻(xiàn)報(bào)道[11]相吻合，提示上述指標(biāo)有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估SAP病情，可能對(duì)預(yù)測(cè)繼發(fā)感染具有一定價(jià)值。血CRP在健康人體內(nèi)濃度很低，當(dāng)機(jī)體處于急性炎癥損傷狀態(tài)時(shí)，由肝細(xì)胞釋放至血液中的一種蛋白質(zhì)，加上檢測(cè)方便、廉價(jià)，因此臨床常作為預(yù)測(cè)、診斷和跟蹤炎癥疾病的高敏指標(biāo)。Kaplan等[12]研究指出血CRP可作為評(píng)估AP病情程度的參考指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，表達(dá)迅速升高，約24～48 h內(nèi)升至峰值，對(duì)癥治療控制感染后迅速下降。PCT作為一種氨基酸蛋白糖，正常情況下血清含量極低，當(dāng)機(jī)體收到內(nèi)毒素或炎性細(xì)胞因子刺激時(shí)刺激其釋放，血清含量表達(dá)急劇升高，敏感性較高。LPS是一種主要由胰腺分泌的脂肪水解酶，Ismail等[13]指出AP患者發(fā)病24 h內(nèi)血清LPS表達(dá)迅速升高，且隨著AP病情變化而變化，當(dāng)AP進(jìn)展出現(xiàn)胰腺脂肪壞死時(shí)，包含LPS的胰液進(jìn)入血液，其含量表達(dá)進(jìn)一步升高，LPS是近些年逐漸用于AP診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo)。IL-6是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等所釋放的細(xì)胞因子，AP發(fā)生1 h內(nèi)迅速升高，常作為評(píng)估AP嚴(yán)重程度[14]。本研究對(duì)上述有顯著差異的生化指標(biāo)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清CRP、PCT、LPS及IL-6指標(biāo)ROC曲線AUC均>0.7，說明對(duì)預(yù)測(cè)繼發(fā)感染性胰腺壞效果滿意，和文獻(xiàn)報(bào)道[15]相吻合。上述指標(biāo)Cut-off分別為234.27 mg/L、7.73 ng/L、607.89 U/L、96.8 μmol/L，為早期預(yù)測(cè)SAP患者繼發(fā)壞死感染提供了直觀的數(shù)值參考。

綜上所述，臨床應(yīng)加強(qiáng)SAP患者早期相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)，當(dāng)血清CRP、PCT、LPS及IL-6異常升高時(shí)，提示繼發(fā)感染性胰腺壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加，需引起臨床高度重視，必要時(shí)行FNAC檢查，積極完善早期預(yù)防和對(duì)癥治療工作，最大限度控制病情和改善SAP患者預(yù)后。