劉巧玲，鄒烈寰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，1.婦產(chǎn)科；2.中醫(yī)科，江蘇 南京 211100)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是婦科常見(jiàn)的激素依賴性疾病，以具有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的部位為特征。近年來(lái)，該病發(fā)病率明顯升高，其中育齡婦女發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1]。EM雖為一種良性病變，但具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等特性，容易發(fā)生惡變[2]。目前，EM的治療以手術(shù)和藥物為主。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，EM患者行腹腔鏡術(shù)后疼痛和不孕癥狀均有不同程度地改善，但1年復(fù)發(fā)率高達(dá)11.0%。同時(shí)，臨床治療EM的藥物價(jià)格昂貴，通常會(huì)導(dǎo)致肝腎毒性、激素水平紊亂等不良反應(yīng)，且部分患者服藥后仍可能會(huì)復(fù)發(fā)。因此，尋找一種價(jià)格低廉、有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方式迫在眉睫。作為中醫(yī)學(xué)的兩大治療手段，針灸和中藥開(kāi)始用于EM的治療中[4]。本研究通過(guò)觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療EM的臨床療效，并與中藥口服、口服加中藥保留灌腸作比較，旨在為該病的治療提供更多理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2016年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的經(jīng)病理及腹腔鏡確診為EM的患者87例，均符合《子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)EM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除子宮肌瘤及全身性嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為中藥口服組、中藥口服+中藥灌腸組、針?biāo)幗Y(jié)合組，每組29例。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性佳。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較±s)

1.2 方法

1.2.1 中藥口服組 口服中藥紅藤、敗醬草各15 g，延胡索、當(dāng)歸、香附各12 g，乳香、沒(méi)藥、木香、白芍、赤芍、川芎、莪術(shù)、五靈脂、皂角刺各10 g。行經(jīng)時(shí)伴惡心嘔吐者，加蘆根、吳茱萸；嚴(yán)重腹瀉者，加炒白術(shù)；頭痛嚴(yán)重者，加葛根、鉤藤。經(jīng)前1周至月經(jīng)第3天，每天1劑，中藥煎服方法：將草藥置于藥罐中，加水漫過(guò)草藥2公分，大火燒開(kāi)后轉(zhuǎn)小火煎30 min收汁，取汁約200 mL，再往罐中加水煎20 min，取汁約200 mL，合并前后二煎汁液，混勻后分2次(早晚)服用。3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

1.2.2 中藥口服+中藥灌腸組 口服中藥用法及用量同前。灌腸中藥包括：丹參、赤芍、桃仁、紅花、川楝子、蒲黃、元胡、紫花地丁、艾葉、小茴香各20 g，煎藥室煎藥，具體煎法：將草藥置于藥罐中，加水漫過(guò)草藥2公分，大火燒開(kāi)后轉(zhuǎn)小火煎30 min，濃煎約100 mL灌腸用。告知患者每晚睡前大小便排空后取側(cè)臥位，1劑/d，使溫度保持在40°～50°，將灌腸管通過(guò)一次性灌腸袋插入肛門(mén)約20 cm，緩慢滴注，停留2 h以上，經(jīng)期停止治療，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

1.2.3 針?biāo)幗Y(jié)合組 口服中藥及灌腸中藥用法及用量同前。取穴：關(guān)元、中極、合谷、三陰交，溫針艾炙，具體操作：取長(zhǎng)度在1.5寸以上的毫針，刺入穴位得氣后留針；取約2 cm長(zhǎng)的艾條，套在針柄上，距皮膚2～3 cm，再?gòu)钠湎露它c(diǎn)燃施灸，待艾條燃盡，再留針30 min，行經(jīng)前3 d或經(jīng)期使用，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組臨床療效及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)的變化，比較治療前及停藥后1、2、3個(gè)月經(jīng)周期的痛經(jīng)評(píng)分。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]分別對(duì)療效及痛經(jīng)程度進(jìn)行評(píng)定。臨床療效：腹痛及其余癥狀(包括瘀血證候)完全消失，盆腔包塊基本消失，不孕癥者3年內(nèi)妊娠或生育，停藥3個(gè)月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)，為痊愈；腹痛及其余癥狀明顯緩解，盆腔包塊縮小>1/2，為顯效；腹痛及其余癥狀有所緩解，盆腔包塊縮小>1/3或包塊無(wú)增大，停藥3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)癥狀未加重，為有效；癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化，局部病變有加重趨勢(shì)，為無(wú)效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

痛經(jīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)前后及經(jīng)期小腹疼痛計(jì)5分(基礎(chǔ)分)，腹痛明顯計(jì)0.5分，腹疼難忍計(jì)1分；止痛措施實(shí)施后疼痛暫時(shí)緩解計(jì)0.5分，不能緩解計(jì)1分；伴面色蒼白、腰骶疼痛、惡心嘔吐、肛門(mén)墜脹分別計(jì)0.5分，坐臥不寧、冷汗淋漓、四肢厥冷、學(xué)習(xí)工作受影響分別計(jì)1分，休克計(jì)2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

中藥口服組1例因惡心不適而中斷治療；中藥口服+中藥灌腸組1例因?qū)嗄c治療不耐受而中斷治療；針?biāo)幗Y(jié)合組1例因針刺疼痛、1例因惡心不適而中斷治療，故3組分別有28、28、27例患者可進(jìn)行療效評(píng)估。

經(jīng)治療，針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率顯著高于中藥口服組(P<0.05)，略高于中藥口服+中藥灌腸組，中藥口服+中藥灌腸組略高于中藥口服組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較[n(%)]

2.2 3組后穹窿觸痛結(jié)節(jié)的變化

治療前，存在后穹窿觸痛結(jié)節(jié)體征的例數(shù)分別為中藥口服組21例，中藥口服+中藥灌腸組20例，針?biāo)幗Y(jié)合組20例。治療后剔除脫落病例發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合組后穹窿觸痛結(jié)節(jié)改善情況明顯優(yōu)于中藥口服組(P<0.05)，略優(yōu)于中藥口服+中藥灌腸組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組后穹窿觸痛結(jié)節(jié)變化情況[n(%)]

2.3 3組痛經(jīng)評(píng)分比較

3組治療前痛經(jīng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥后1、2、3個(gè)月經(jīng)周期，3組痛經(jīng)評(píng)分較治療前明顯減少(P<0.01)；針?biāo)幗Y(jié)合組停藥后1、2個(gè)月經(jīng)周期痛經(jīng)評(píng)分顯著低于其余兩組，且中藥口服+中藥灌腸組顯著低于中藥口服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組停藥后3個(gè)月經(jīng)周期痛經(jīng)評(píng)分比較未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組痛經(jīng)評(píng)分比較±s，分)

*P<0.01，與治療前比較； #P<0.05，與中藥口服組比較；△P<0.01，與中藥口服+中藥灌腸組比較。

3 討論

EM是一種慢性炎癥性疾病，臨床常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕、性交疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響青、中年婦女的生活質(zhì)量[7]。盡管藥物治療可緩解EM相關(guān)性疼痛，但多數(shù)患者疼痛緩解有限，且通常于治療停止后復(fù)發(fā)[8]。中醫(yī)并無(wú)“子宮內(nèi)膜異位癥”一名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，其可歸屬于“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”、“癥瘕”、“痛經(jīng)”等范疇。該病為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，痰濁瘀血、寒凝氣滯為標(biāo)。寒客胞脈，血為寒凝，血室被瘀血占據(jù)，經(jīng)血逆流腹腔，血不歸經(jīng)則成“離經(jīng)之血”，或逆流于胞宮之外，瘀血阻滯下焦少腹，致沖任失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，腹痛，或難以攝精成孕[9]?！督饏T要略婦人雜病脈證并治》中云：“婦人之病……千變?nèi)f端，審脈陰陽(yáng)，虛實(shí)緊弦，行其針?biāo)?，治危得安”，?qiáng)調(diào)了針?biāo)幗Y(jié)合在婦科疾病中的重要性。張春雁等[10]研究認(rèn)為，針?biāo)幗Y(jié)合具有活血化瘀、溫通經(jīng)脈、培腎固元的作用，在治療EM方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

EM發(fā)病與肝、脾、腎有著密切聯(lián)系，臨床上針灸常選用關(guān)元、中極、合谷、三陰交等穴位。關(guān)元鄰近胞宮，具有培腎固元、調(diào)補(bǔ)沖任、活血定痛、溫經(jīng)助陽(yáng)之功效；中極有益腎興陽(yáng)、通經(jīng)止帶，助氣化，調(diào)胞宮，利濕熱之功效，任脈氣血在此達(dá)最高點(diǎn)；作為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，三陰交具有調(diào)氣活血、滋肝脾腎、疏經(jīng)止痛之功效；合谷雖為大腸經(jīng)穴，但有通經(jīng)活絡(luò)之功效。諸穴相結(jié)合可發(fā)揮培腎固元、調(diào)氣活血、溫經(jīng)止痛之作用，但破血逐瘀作用較弱。紅藤、丹參、赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥等可活血化瘀止痛；敗醬草、紫花地丁可清熱解毒，祛瘀止痛；川楝子、木香等可理氣止痛；皂角刺可軟堅(jiān)散結(jié)，行氣血，活血化瘀。保留灌腸法可使藥物直達(dá)病所，快速吸收[11]。本研究通過(guò)觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療EM的臨床療效，并與中藥口服、口服加中藥保留灌腸作比較，結(jié)果顯示：針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率及后穹窿觸痛結(jié)節(jié)改善情況明顯優(yōu)于中藥口服組，略優(yōu)于中藥口服+中藥灌腸組；停藥后1、2、3個(gè)月經(jīng)周期，3組痛經(jīng)評(píng)分較治療前明顯減少，針?biāo)幗Y(jié)合組停藥后1、2個(gè)月經(jīng)周期痛經(jīng)評(píng)分顯著低于其余兩組，提示針?biāo)幗Y(jié)合可有效緩解EM患者的疼痛程度，療效優(yōu)于單純中藥治療。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合通過(guò)調(diào)虛實(shí)、溫經(jīng)脈、扶正氣、和臟腑來(lái)發(fā)揮固本、祛瘀血、驅(qū)寒邪的目的，在治療EM方面充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，其療效優(yōu)于單純中藥治療。