王凱，周仁正，宮健康

(安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院·滁州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 滁州 239000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見的急腹癥之一，主要特點(diǎn)是起病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多及病死率高等，隨著近年來(lái)人們生活水平及膳食結(jié)構(gòu)的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率不斷攀升，威脅了人們的生命健康[1-2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于其療效已被臨床廣泛認(rèn)可，目前已成為臨床上SAP的主要治療方式[3]。有研究發(fā)現(xiàn)SAP患者由于其腸道黏膜屏障受到破壞，通透性增高，進(jìn)而造成內(nèi)毒素、腸道菌群移位的發(fā)生，最終誘發(fā)多臟器功能不全及繼發(fā)性感染[4]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸道黏膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，保護(hù)患者的腸道黏膜屏障功能，起到降低繼發(fā)性感染的機(jī)率的作用[5]。此外，益生菌具有調(diào)整腸道菌群、保護(hù)黏膜屏障等功能，目前已成為廣大學(xué)者的研究熱點(diǎn)[6]。本研究嘗試分析益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP患者血清炎性因子水平的影響，以期為SAP的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入分析2016年1月至2018年5月在滁州市第一人民醫(yī)院接受診治的SAP患者200例作為研究對(duì)象。其中觀察組患者(n=100)，予以患者行益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)照組患者(n=100)，予以患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。觀察組中，男性56例，女性44例，平均年齡(44.23±11.68)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(21.47±1.35)kg/m2；對(duì)照組中，男性52例，女性48例，平均年齡(43.79±10.95)歲，BMI(21.68±1.54)kg/m2。兩組患者的一般資料在性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病史、是否合并高血壓史、是否合飲酒史上比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；排除慢性胰腺炎、合并惡性腫瘤、心血管功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能損害的患者。本次研究取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意，并簽署書面知情同意書。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.2 治療方法

所有患者入院后均行禁食、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用、大量補(bǔ)液、抑酶、抗炎、維持電解質(zhì)平衡等治療。對(duì)照組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，提供能量的物質(zhì)為脂肪、蛋白質(zhì)和糖類，比例為6∶2∶2，同時(shí)給予一定的微量元素和維生素。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用益生菌和早期長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用瑞素營(yíng)養(yǎng)乳劑，組成成分為8%的復(fù)方氨基酸注射液和20%的長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法為：選取距離Treitz韌帶20～30 cm的位置放置鼻腸管頭端，固定后，并進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。隨后可將500 mL溫氯化鈉經(jīng)鼻腸管注入，控制滴速，第1天和第2天的滴速為25 L/h，用量為50 g/d，第3天滴速可增至80～100 mL/h，用量可增至200～250 g，且后期對(duì)患者的所需能量進(jìn)行調(diào)整，可進(jìn)食米湯、蔬菜及牛奶等。觀察組患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊，使用方法為將2粒雙歧三聯(lián)活菌膠囊水化后加入到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每12 h給藥1次。兩組患者療程均為14 d。

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及IL-10水平，治療1周、2周后觀察患者血清白蛋白及淀粉酶水平。其中血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10、白蛋白和淀粉酶采用ELISA法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較見表2。治療后觀察組患者血清CRP(8.65±3.37) mg/L、TNF-α(11.79±3.14) ng/L、IL-6(9.39±4.33) ng/L水平均低于治療前水平(22.38±4.29) mg/L、(19.32±3.35) ng/L、(19.39±5.22) ng/L及對(duì)照組治療后水平(11.34±4.46) mg/L、(14.75±3.73) ng/L、(11.91±4.49) ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

指標(biāo)觀察組(n=100)治療前治療后對(duì)照組(n=100)治療前治療后CRP(mg/L)22.38±4.298.65±3.37?#23.14±4.9711.34±4.46?#TNF-α(ng/L)19.32±3.3511.79±3.14?#20.41±3.5214.75±3.73?#IL-6(ng/L)19.39±5.229.39±4.33?#20.23±5.5711.91±4.49?#IL-10(ng/L)13.44±4.6713.72±2.4513.25±4.4713.17±3.64

*P<0.05，與治療前比較；*P<0.05,與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者治療前后血清白蛋白、淀粉酶水平比較

兩組患者治療前后血清白蛋白、淀粉酶水平比較見表3。治療1周、2周后觀察組患者血清白蛋白水平(27.98±2.65) g/L、(33.25±3.26) g/L均高于對(duì)照組水平(23.21±2.09) g/L、(27.38±3.02) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1周、2周后觀察組患者血清淀粉酶水平(453±121)U/L、(236±39)U/L均低于對(duì)照組水平(654±113)U/L、(271±46)U/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

組別白蛋白(g/L)淀粉酶(U/L)治療前 觀察組23.67±3.271193±2.29 對(duì)照組23.13±3.641077±197治療后1周 觀察組27.98±2.65?453±121? 對(duì)照組23.21±2.09654±113治療后2周 觀察組33.25±3.26a236±39? 對(duì)照組27.38±3.02271±46

*P<0.05，,與治療前比較。

3 討論

SAP是指出現(xiàn)臟器功能不全或出現(xiàn)壞死、膿腫及假性囊腫等并發(fā)癥的一類急性胰腺炎患者，是臨床上常見的消化內(nèi)科急癥，主要發(fā)病機(jī)制是胰酶對(duì)胰腺的自身消化[8]。SAP具有死亡率高、疾病進(jìn)展快等特點(diǎn)，疾病嚴(yán)重時(shí)腸合并心肺等多種器官功能衰竭。目前已有研究報(bào)道，我國(guó)SAP的病死率為20%[9]。加之，SAP由于禁食且早期出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征等原因，可致使機(jī)體能量及蛋白質(zhì)消耗增加，進(jìn)而引起患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低，造成患者感染率增加，危害了患者生命健康[10]。由于SAP患者早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，致使大量炎癥介質(zhì)的釋放和患者微循環(huán)狀態(tài)的改變，導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮甚至壞死，增加腸黏膜通透性。此外，由于腸動(dòng)力障礙，使細(xì)菌過(guò)度繁殖和細(xì)菌移位，導(dǎo)致胰腺組織壞死感染，嚴(yán)重者可致使多臟器功能衰竭[11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可對(duì)SAP患者起到營(yíng)養(yǎng)支持的作用，保護(hù)患者腸道黏膜完整性，抑制內(nèi)毒素移位以及調(diào)節(jié)細(xì)胞因子數(shù)量，進(jìn)而改善全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥消退，且不影響胰腺外分泌[12]。近年來(lái)，益生菌已成為學(xué)者的研究熱點(diǎn)，可為腸道提供所需的正常菌群，起到加強(qiáng)腸道屏障的作用，也可促進(jìn)患腸道蠕動(dòng)，降低血液中內(nèi)毒素水平以及改善患者腸道微生態(tài)[13]。此外，有研究指出，炎癥因子如CRP、TNF-α、IL-6水平與SAP患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究嘗試分析益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP患者血清炎性因子水平的影響，以進(jìn)一步為SAP的臨床診治提供參考。

本研究顯示，治療后觀察組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前水平及對(duì)照組治療后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)，且其治療效果顯著優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。SAP患者由于胰腺組織受到損傷，因此受傷的胰腺組織可作為炎癥刺激物，激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)而致使機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)，干擾機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能損害及衰竭的產(chǎn)生。CRP是在各種炎癥早期疾病患者機(jī)體血液中迅速升高的一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。TNF-α是參與炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)物，其在SAP患者血液中水平升高，且其含量的高低與胰腺的損傷程度相關(guān)，因此治療后若TNF-α水平降低，則提示其治療有效。IL-6也是可反映胰腺損傷程度的一種炎癥因子。而IL-10可抑制TNF-α及白介素等炎癥因子的合成及釋放，并起到自身調(diào)節(jié)的作用[14]。本研究顯示益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP后，其血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前水平及單獨(dú)應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后水平，但I(xiàn)L-10水平與治療前及對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，這與趙波等[14]的研究結(jié)果一致。此外，本研究對(duì)兩組患者治療前后血清白蛋白、淀粉酶水平比較發(fā)現(xiàn)，治療1周、2周后觀察組患者血清白蛋白水平均高于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療1周、2周后觀察組患者血清淀粉酶水平均低于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅可減輕SAP患者炎癥反應(yīng)，還可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者治療效果確切，治療效果顯著優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可降低感染率，加快疾病恢復(fù)。