鐘俊波，王仁俊，范昔庚

(自貢市第四人民醫(yī)院燒傷整形美容外科，四川 自貢 643000)

皮膚移植手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)之一，供皮區(qū)的處理是臨床醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題。既往大多采用凡士林紗布處理供皮區(qū)，雖然處理簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，但存在愈合時(shí)間長(zhǎng)，換藥疼痛度高等缺點(diǎn)。本課

題組從2014年開(kāi)始在供皮區(qū)使用功能敷料，在長(zhǎng)期使用中探討了多種功能敷料在供皮區(qū)組合使用方法，對(duì)創(chuàng)面愈合時(shí)間及第1次換藥疼痛度進(jìn)行自身對(duì)照評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入2015年7月至2017年6月自貢市第四人民醫(yī)院接受自體皮膚移植患者13例，其中男性8例，女性5例；年齡21～62歲，平均年齡36.7歲。所有病例由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)免疫系統(tǒng)疾病和糖尿病，術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查無(wú)手術(shù)禁忌；(2)女性患者處于非月經(jīng)期；(3)取皮區(qū)均為大腿，無(wú)感染及皮損，所需取皮量均可“一刀”完成，取皮面積24～82 cm2，取皮厚度0.25～0.45 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：所需取皮量超過(guò)電動(dòng)取皮刀“一刀”完成范圍，取皮厚度超過(guò)0.45 mm。將同一供皮區(qū)左右隨機(jī)分為兩等分，分為對(duì)照組(凡士林紗布組)、實(shí)驗(yàn)組(功能敷料組)，采用自身對(duì)照。電動(dòng)取皮刀采用美國(guó)捷邁公司產(chǎn)品，功能敷料采用法國(guó)優(yōu)格公司產(chǎn)品，凡士林紗布采用新鄉(xiāng)華西衛(wèi)材公司的醫(yī)用凡士林紗布。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)取皮 術(shù)前供皮區(qū)洗浴，剃毛。麻醉后，患者取仰臥位，供皮區(qū)均選用大腿前外側(cè)，皮下均勻注射腎上腺生理鹽水液(1∶500)，所有供皮區(qū)均由同1名臨床醫(yī)師完成，電動(dòng)取皮刀1次取夠所需皮量。取皮后，熱鹽水紗布止血。

1.2.2 術(shù)中供皮區(qū)處理 將同一供皮區(qū)按左右隨機(jī)分為二部分，面積基本相同。對(duì)照組一級(jí)敷料采用單層凡士林紗布，二級(jí)敷料采用5～6層單張的普通醫(yī)用脫脂棉紗布；實(shí)驗(yàn)組一級(jí)敷料采用藻酸鹽敷料平鋪，二級(jí)敷料采用無(wú)邊的泡沫敷料。完成一、二級(jí)敷料覆蓋后，再用30層左右大的脫脂棉紗布做為三級(jí)敷料將供皮區(qū)一起覆蓋，普通繃帶卷加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后換藥 術(shù)后注意觀察供皮區(qū)有無(wú)滲血，如有滲血及時(shí)在外面加厚紗布，再次加壓包扎。術(shù)后7 d第1次換藥，對(duì)照組僅更換三級(jí)敷料，實(shí)驗(yàn)組去除三、二級(jí)敷料后，暴露內(nèi)層藻酸鹽一級(jí)敷料，用生理鹽水浸濕1～2 min后去除，生理鹽水簡(jiǎn)單清潔后再?gòu)男赂采w藻酸鹽和泡沫敷料。最后用脫脂棉紗布將供皮區(qū)一起覆蓋，加壓包扎。此后，每3 d用同樣方法換藥1次，至創(chuàng)面愈合。換藥過(guò)程中注意無(wú)菌操作和動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確。如實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面已愈合，對(duì)照組可采用半暴露，逐漸去除二級(jí)敷料，保留一級(jí)敷料至創(chuàng)面愈合，凡士林紗布自然脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)創(chuàng)面愈合時(shí)間以創(chuàng)面干燥、完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)，記錄天數(shù)；(2)第1次換藥疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)，統(tǒng)計(jì)兩組VAS得分；(3)感染情況：以創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，反之為陰性；(4)浸漬現(xiàn)象：以創(chuàng)周皮膚發(fā)白，表面角質(zhì)層易于掛脫為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，反之為陰性；(5)瘢痕增生情況，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.3個(gè)月，使用溫哥華量表(VSS)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有納入病例無(wú)1例發(fā)生感染和浸漬，功能敷料組三級(jí)敷料間均未發(fā)現(xiàn)干結(jié)、難以分離現(xiàn)象，凡士林紗布組一、二級(jí)敷料間均出現(xiàn)不同程度干結(jié)粘連，難以分離。

2.2 兩組愈合時(shí)間、VAS與VSS比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短，VAS低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VSS比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、VAS、瘢痕增生情況(VSS)比較

2.3 典型病例

患者，男，59歲，因右小腿外傷后傷口不愈1個(gè)月入院。既往無(wú)特殊病史。入院查見(jiàn)右小腿下外側(cè)5 cm×6 cm肉芽創(chuàng)面，無(wú)感染征象。入院后給予換藥治療5 d后，給予游離皮片移植術(shù)治療，在左大腿中外側(cè)供皮，術(shù)中取皮厚度0.3 mm。供皮區(qū)前分納入對(duì)照組，后分納入實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后13 d實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面完全上皮化愈合，對(duì)照組22 d愈合。術(shù)后隨訪11個(gè)月，供皮區(qū)瘢痕經(jīng)VSS評(píng)分無(wú)差異。見(jiàn)圖1-圖5。

3 討論

皮膚移植供皮區(qū)的處理是該手術(shù)重要的環(huán)節(jié)。在功能敷料使用以前，凡士林紗布做為一級(jí)敷料，普通紗布做為二級(jí)敷料成為經(jīng)典的處理方案[1]。但工作中大家常常會(huì)遇見(jiàn)傷口經(jīng)久不愈合、換藥時(shí)疼痛明顯等情況[2]。從2014年課題組開(kāi)始使用功能敷料后，為提高供皮區(qū)愈合速度和減輕換藥疼痛度，探討了一些功能敷料在供皮區(qū)的應(yīng)用。本課題組曾將泡沫敷料做為一級(jí)敷料用于供皮區(qū)，發(fā)現(xiàn)其吸水、保濕性較好，但其內(nèi)層具有一定粘連性，容易與新生上皮粘連，移除時(shí)有損傷和疼痛。也曾使用藻酸鹽敷料做為一級(jí)敷料，其吸水性較好，有一定止血的作用，但發(fā)現(xiàn)其保濕效果較差，容易與二級(jí)敷料粘連等缺點(diǎn)，所以課題組后來(lái)嘗試功能敷料組合使用，取得較好的效果。

1962年，Winter提出了濕性愈合技術(shù)，后來(lái)經(jīng)大量研究證實(shí)，創(chuàng)面在一定濕度環(huán)境下更利于愈合[3-6]，這就是課題組考慮功能保濕敷料在創(chuàng)面應(yīng)用的原因，本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也印證了該理論。

聚氨酯泡沫敷料分為三層，外層為半透性的聚氨酯膜，具有密閉、防止微生物侵入、保濕等功能，能為傷口愈合提供一個(gè)濕性環(huán)境。中層為聚氨酯泡沫，具有強(qiáng)大的吸水功能，有文獻(xiàn)報(bào)道其吸水率高達(dá)1 020%，在供皮區(qū)早期滲出較多時(shí)，特別適用[7-8]，其內(nèi)層為低粘度的脂質(zhì)水膠網(wǎng)，由于其網(wǎng)孔較大，仍有與創(chuàng)面粘連性。

藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無(wú)紡織纖維。它具有強(qiáng)大的吸水功能，據(jù)Thomas[9]報(bào)道，它的吸水能力超過(guò)自身重量26倍之多。藻酸鹽敷料具有良好的止血作用[10-12]，這是新鮮供皮區(qū)需要的。首先，藻酸鹽敷料吸收滲出液后形成凝膠，與滲液發(fā)生Na+/Ca2+離子交換，Ca2+離子可以參加止血；其次，藻酸鹽敷料吸水功能強(qiáng)大 ，可使?jié)B出的血液濃縮，提高血小板和凝血因子濃度，促進(jìn)凝血；最后，藻酸鹽敷料的殼聚糖分子鏈帶有正電荷，可誘導(dǎo)帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞聚集而達(dá)到止血效果。在本次研究中，課題組發(fā)現(xiàn)了功能敷料組滲血少于凡士林紗布組，但找不到合適的客觀方法進(jìn)行觀察，所以未進(jìn)行出血量比較。此外，藻酸鹽敷料吸水后形成的凝膠可封閉創(chuàng)面，造成創(chuàng)面無(wú)氧環(huán)境，無(wú)氧環(huán)境更利于血管新生，同時(shí)也能維持創(chuàng)面濕度，提高表皮再生能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。藻酸鹽敷料安全無(wú)毒，吸水后非常容易清理，少數(shù)患者可能存在殘留，二次清除也容易。但在使用中發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料也存在保濕效果不足，容易與普通紗布干結(jié)粘連等缺點(diǎn)。

瘢痕的形成與多種因素相關(guān)，如損傷情況，感染情況，愈合環(huán)境及時(shí)間等等。本實(shí)驗(yàn)對(duì)供皮區(qū)隨訪了6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組瘢痕增生無(wú)明顯差別?？紤]主要原因是兩組損傷情況近似，均未發(fā)生感染，雖然愈合環(huán)境和時(shí)間有差異，但這個(gè)差異不足以明顯影響瘢痕的增生。此外，也許與本組病例偏少有關(guān)，在進(jìn)一步研究中，可以納入更多病例。

皮膚移植供皮區(qū)早期滲液、滲血較多，單靠一種功能敷料難以滿足其吸收大量滲出物，密閉，保濕，止血和易清理等需求。供皮區(qū)使用了新型敷料組合，充分利用了泡沫敷料密閉性，保濕性，吸水性等優(yōu)點(diǎn)，也利用了藻酸鹽敷料止血、易清除等優(yōu)點(diǎn)。彌補(bǔ)了單一敷料吸收不足，泡沫敷料止血效果欠佳、容易與新生上皮粘連，藻酸鹽敷料保濕不足等缺點(diǎn)。而且在功能敷料組無(wú)1例發(fā)生浸漬現(xiàn)象，說(shuō)明其滲液管理較好。對(duì)于供皮區(qū)而言，“理想敷料[14-15]”是能吸收大量滲出，減少滲血，減輕疼痛，提供密閉保濕環(huán)境，滲液管理良好，易于清除，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。單一敷料均難以滿足所有條件，功能敷料組合使用也許會(huì)為完善“理想敷料”做出有益的探索。