石尖兵，鄧瑤瑤，晉紅，古立娟，羅旋，劉芳宏，楊啟化

(荊門(mén)市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 荊門(mén) 448000)

甲狀腺結(jié)節(jié)即甲狀腺組織細(xì)胞增生織密，其單位體積內(nèi)細(xì)胞含有量異常偏高，超聲下可見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑或強(qiáng)光環(huán)。鈣化作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)超聲征象，超聲定義為伴有或不伴有聲影的灶狀高回聲[1]。有報(bào)道[2]指出約有25%的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化，且惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)鈣化的比重更高，達(dá)50%～62.5%。鈣化可分為微鈣化、粗鈣化和環(huán)狀鈣化3種類(lèi)型，不同鈣化類(lèi)型對(duì)臨床鑒別良惡性的診斷價(jià)值不同[3]。目前，已有研究多圍繞微鈣化和粗鈣化，而對(duì)于伴有環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)鑒別診斷報(bào)道較少，對(duì)超聲用于良惡性鑒別診斷價(jià)值也存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)200例甲狀腺結(jié)節(jié)患者行高頻超聲檢查，探討良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征差異及診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月至2018年7月荊門(mén)市第一人民醫(yī)院超聲科檢查的200例伴環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性43例，女性157例；年齡26～74歲，平均(43.2±6.8)歲。所有患者超聲檢查均提示病灶周?chē)?jiàn)環(huán)形或半環(huán)形鈣化，均保留完整的高頻超聲檢查資料，均在該院經(jīng)手術(shù)病理或細(xì)針穿刺明確診斷。

1.2 儀器與方法

檢查儀器采用百勝M(fèi)ylab ClassC 型超聲診斷儀，高頻探頭La533，頻率3～13 MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位，頭部后仰暴露頸，行常規(guī)二維超聲檢查，對(duì)病灶部行橫切面、縱切面和斜切面掃查，仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)，如結(jié)節(jié)邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、內(nèi)部回聲高低特點(diǎn)、鈣化厚薄是否均勻、鈣化是否連續(xù)、鈣化環(huán)周?chē)袩o(wú)聲暈、鈣化表面特征光滑或粗糙等。由該院兩名資深超聲科醫(yī)師在不知最終確診結(jié)果條件下，共同討論評(píng)估，得出一致診斷意見(jiàn)，并逐一記錄。

1.3 研究指標(biāo)

以手術(shù)病理、細(xì)針穿刺為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)，并計(jì)算相關(guān)超聲特征鑒別診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，良惡性結(jié)節(jié)的超聲特征占比數(shù)據(jù)相較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果

200例患者中良性甲狀腺結(jié)節(jié)占77.50%(155/200)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)占22.50%(45/200)。見(jiàn)表1。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征比較

良惡性結(jié)節(jié)在邊界是否清晰、內(nèi)部回聲特點(diǎn)、鈣化環(huán)周?chē)袩o(wú)聲暈方面相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但和良性結(jié)節(jié)聲像圖特征相較，惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、鈣化厚薄不均勻、鈣化不連續(xù)、鈣化表面粗糙的比重顯著較高差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。典型病例聲像圖對(duì)比，見(jiàn)圖1-圖2。

表1 200例良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果[n(%)]

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征比較

2.3 結(jié)節(jié)聲像圖特征的診斷效果

超聲聲像圖特征中：結(jié)節(jié)外觀形態(tài)不規(guī)則、鈣化厚薄不均勻、鈣化不連續(xù)、鈣化表面粗糙鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表3，其中以鈣化厚薄不均、鈣化不連續(xù)鑒別診斷最為敏感。

表3 結(jié)節(jié)聲像圖特征鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的效果(%)

真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性例數(shù)分別用“a、b、c、d”表示；敏感度=a/(a+c)、特異度=d/(b+d)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)、陰性預(yù)測(cè)值=d(c+d)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化在組織學(xué)上分為砂礫體和營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，其中砂礫體在超聲下表現(xiàn)為微鈣化，作為一種沉積于濾泡上皮的分層狀磷酸鈣結(jié)構(gòu)，和甲狀腺乳頭癌緊密相關(guān)，其特異性征象對(duì)鑒別良惡性結(jié)節(jié)價(jià)值顯著[4]。但營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化超聲下表現(xiàn)各異，鈣化形態(tài)多不規(guī)則，常伴有后方回聲衰減，掩蓋鈣化內(nèi)部和后方結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致診斷信息丟失[5]。因而，目前關(guān)于其良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的報(bào)道較少。環(huán)形鈣化屬于營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化的一種，分布于甲狀腺結(jié)節(jié)周?chē)?，是甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的特殊形態(tài)。以往多認(rèn)為環(huán)形鈣化和良性甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)，但隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展(尤其是高頻超聲)，人們發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)中伴環(huán)形鈣化的比重也逐漸增高，已引起需臨床高度重視[6～7]。本研究中伴環(huán)形鈣化的惡性結(jié)節(jié)患者占22.50%，表明既往單純將環(huán)形鈣化作為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)依據(jù)的診斷理念，存在敏感性偏低的弊端[8]。

研究采用高頻超聲對(duì)200例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者檢查，超聲聲像圖顯示：甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在邊界清晰、內(nèi)部回聲及鈣化周?chē)晻灧矫姹容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]相吻合。原因可能是二維超聲檢查易受結(jié)節(jié)周邊鈣化及其聲影的影響，后方回聲衰減，不能使用彈性成像技術(shù)診斷，使得結(jié)節(jié)邊界、內(nèi)部回聲等超聲特征差異并不突出[10]。因此，對(duì)于伴環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查不應(yīng)局限于結(jié)節(jié)超聲特征，更應(yīng)對(duì)鈣化的特點(diǎn)深入觀察和分析。鈣化周?chē)晻炓酝嗾J(rèn)為和良性甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)，但也有學(xué)者指出伴環(huán)形鈣化的惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)聲暈的比重可能更高，目前該項(xiàng)爭(zhēng)議尚需大量本論證[11]。本研究顯示，與良性結(jié)節(jié)相較，惡性結(jié)節(jié)體現(xiàn)出結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則(占37.78%)、鈣化厚薄不均勻(占64.44%)、鈣化不連續(xù)(占75.56%)、鈣化表面粗糙(占57.78%)的超聲特征，和報(bào)道[12]結(jié)論相一致，臨床結(jié)合上述超聲特征差異可為鑒別良惡性結(jié)節(jié)提供一定依據(jù)。有報(bào)道[13]指出鈣化厚薄不均、鈣化不連續(xù)是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的高敏感特征，原因可能與受腫瘤侵犯破壞有關(guān)，但具體原因尚未完全明確。本研究指出超聲檢查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，以鈣化厚薄不均、鈣化不連續(xù)鑒別診斷最為敏感，敏感度分別為64.44%(29/45)、75.56%(34/45)，高于結(jié)節(jié)外觀不規(guī)則37.78%(17/45)和鈣化表面粗糙57.78%(26/45)。

綜上所述，高頻超聲能顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的部分特征差異，如惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為鈣化厚薄不均、鈣化不連續(xù)等，對(duì)鑒別診斷具有一定參考價(jià)值，但必要時(shí)仍需要借助穿刺活檢或加強(qiáng)隨訪等證實(shí)。