曹開欄，周述芝,2

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2.雅安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000)

由于老年患者血管硬化，常合并高血壓、糖尿病，術中低血壓及血壓變異性增加可導致患者圍術期嚴重并發(fā)癥[1-3]。因此，圍術期及時精確監(jiān)測到老年患者麻醉中血壓波動，對老年患者圍術期安全至關重要。NIBP對血壓不能實施連續(xù)即時監(jiān)測，使得測量空隙的血壓變化無法被及時發(fā)現(xiàn)[4]；對于極端血壓值(極高或極低)不能準確的測量，對于血管硬度改變的人群尤其不適合[5]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)可對老年手術患者血壓實施連續(xù)即時的監(jiān)測，但有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測并發(fā)癥眾多，其中包括感染、血栓、血腫等，且技術要求高[6-7]。無創(chuàng)連續(xù)測壓(continuous non-invasive arterial blood pressure，CNAP)既能提供實時、連續(xù)的波形和數(shù)據(jù)，且無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，近年來日益受到臨床重視，但其用于老年患者的準確性與精確性仍存在爭議[8-9]。本研究擬探索T-Line300用于老年患者腹部全麻手術連續(xù)測量動脈血壓的可靠性，并研究予烏拉地爾和麻黃堿后血流動力學快速變化的情況下，T-Line 300追蹤血壓變化的能力，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗已經獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，入選病例均與患者及其家屬簽署知情同意書，獲得知情同意。隨機選擇行擇期全麻手術患者 40 例，年齡≥65 歲，ASA分級，體重 41～92 kg，身高150～180 cm，有行動脈置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測的指征(其中包括有心血管合并癥，術中預計失血量較大等)，雙腕同時具有可觸及的橈動脈搏動。排除標準：使用示波計測定上臂平均血壓與使用A-Line法測定血壓值相差超過10 mmHg，上肢動靜脈瘺，外科手術的體位不適合使用TL-300，有蕁麻疹或對物理壓力過敏，腕部變形或存在關節(jié)炎，在橈動脈監(jiān)測處曾有外傷或做過手術，在上肢存有神經性疾病，BMI>35 kg/m2的患者，Allen 試驗陽性者。

1.2 麻醉方法

靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg 和羅庫溴胺 0.6 mg/kg，行氣管插管后機械通氣，氧流量2 L/min，VT 8～10 mL/kg，RR10-14次/min，維持術中PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟烷濃度2～3% ，靜脈泵入順苯磺酸阿曲庫劑量為0.1 mg·kg-1·h-1，間斷注射舒芬太尼的劑量為0.1～0.3 μg/kg。

1.3 BP監(jiān)測方法

進入手術室后常規(guī)開放外周靜脈，行ECG、HR、SpO2、BP監(jiān)測。在局麻下行橈動脈穿刺置管術，固定換能器后與外界大氣壓調零行持續(xù)有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測。而T-Line300 血壓監(jiān)測裝置則按照使用說明書安裝在對側手腕，當壓力換能器搜索到搏動后，校正T-Line300 與有創(chuàng)血壓值在相同的水平。有創(chuàng)動脈監(jiān)測將會作為所有臨床決策的主要依據(jù)，而CNAP的數(shù)據(jù)也將會被記錄。當 IAP 所示收縮壓≤80 mmHg 時，予麻黃堿3.0 mg處理；當收縮壓≥180 mmHg 時，予烏拉地爾10 mg處理。觀察指標：同步記錄患者T-Line300和有創(chuàng)血壓監(jiān)測顯示的收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)、平均動脈壓(MAP)，且記錄間隔時間為10 min，直到手術結束。被給予麻黃堿或烏拉地爾的患者， 需同步記錄給藥時及給藥后的無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓值包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，且每1 min記錄一次，監(jiān)測5 min。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

本實驗入選40例老年患者，其中有3例因 T-Line300搜索動脈搏動信號失敗而退出，另有 1例因體動干而無法記錄T-Line300無創(chuàng)血壓，這 4 例排除。最終36 例老年患者血壓測量的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學分析，一般資料見表 1，共收集到無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓值共1 833對(SAP、DAP、MAP 各611 對)。Pearson相關性分析 兩種測壓方法所獲得的收縮壓、舒張壓和平均壓相關系數(shù)r2分別為0.87，0.446和0.641，均P<0.001，表明CNAP與IBP具有良好的相關性(圖1)。Bland-Altman 分析顯示(圖2，表 2)，無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓值之間的平均誤差：SAP為-5.0(4.9)mmHg，DAP 為-4.8(7.2)mmHg，MAP 為-4.6(6.0)mmHg。由此計算得到 SAP，DAP，MAP 的 95%LOA 分別是(-14.04～4.02)mmHg、(-18.91～9.31)mmHg、(-16.36～7.16)mmHg。結果在美國國家標準學會和美國醫(yī)療器械促進協(xié)會 (ANSI/AAMI)推薦標準之內，即偏倚在±5 mmHg內且標準差≤8 mmHg，表明CNAP和IBP具有良好的一致性。圖3為四象限散點圖，顯示了當應用烏拉地爾和麻黃堿后血流動力學快速變化的情況下，無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測變化值的相關性，而其△SAP、△DAP、△MAP 的相關系數(shù)分別是 0.778、0.544、0.782。

表1 患者基本信息[n(%)]

表2 兩種方法監(jiān)測動脈血壓的Bland-Altman分析±s，mmHg)

3 討論

T-Line300基于動脈扁平張力,實施血壓監(jiān)測，能提供即時連續(xù)的與有創(chuàng)血壓相似的數(shù)值與波形。與早年多個關于T-Line Tensymeter的實驗[8,10-11]相比較，本研究得到的結果(SAP，DAP，MAP 的SD和 95%LOA)與之相當。此次研究中，研究對象為老年腹部手術患者，監(jiān)測位置均為橈動脈，發(fā)現(xiàn) T-Line300 獲得的測量值與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的測量值的一致性良好(圖 1)，能夠提供較準確的 SAP、DAP、MAP 數(shù)值 ，一致性最好的是對于SAP的測量。Pearson相關性分析示兩種監(jiān)測方法的相關系數(shù)均大于0.65以上，說明兩者的相關性良好，與 Hahn 等[12]指出的心臟手術中應用CNAP后的研究結果一致。因此采用T-Line300行CNAP可以較好地替代對于有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。另外，本實驗還研究了在應用麻黃堿與烏拉地爾后血流動力學快速變化情況，T-Line300 能否即時準確地提供變化的血壓數(shù)值，通過觀察所獲得的血壓變化值繪制四象限圖，結果發(fā)現(xiàn)△SAP、△DAP、△MAP 有較好的一致性，但圖中仍存在呈現(xiàn)相反的變化方向的測量值，表明以連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測來指導老年患者術中血管活性藥物的使用，液體治療有一定的局限性。

此外，本研究也存在一些局限性。首先，雖然本實驗滿足了ISO/AAMI(the Association for the Advancement of Medical Instrumentation)標準提出的研究血壓監(jiān)測設備的可靠性需要至少15個參與者收集≥150 對數(shù)據(jù)的要求[13]，但是36個參與者也相對較少。其次，收集數(shù)據(jù)時采取手術全程收集，因為手術時間不同，導致不同病人測量用時長短不一，其中手術時間最長大于5 h，最短小于2 h。對總體bias具有一定影響。另外，研究還發(fā)現(xiàn)體動對于T-Line300的測量影響很大。

總體來看，T-Line300用于老年腹部手術病人能提供較為準確的SAP、 DAP、MAP測量，但在血流動力學快速變化的反應性還有待提高。