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        經(jīng)永存左上腔靜脈長(zhǎng)期血液透析置管1例

        2019-01-21 07:59:06郭千慶李媛婷趙雪紅
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:永存冠狀血流量

        郭千慶,祝 巍,李媛婷,趙雪紅

        1 病例資料

        患者,男,76歲。主因“尿檢、腎功異常1年余,咳嗽、胸悶半月”入院。既往高血壓病史10余年,未規(guī)律服藥治療;2015年10月體檢發(fā)現(xiàn)尿檢及腎功能異常,未行系統(tǒng)診治,后腎功能逐漸進(jìn)展,出現(xiàn)全身水腫、食欲缺乏并逐漸加重,2017年4月出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸急診入筆者所在科,查腎功能:尿素氮 46.3 mmol/L、肌酐 869 μmol/L,在右股靜脈置入臨時(shí)導(dǎo)管后行血液透析治療;病情穩(wěn)定后評(píng)估病情,考慮不能擺脫透析,擬建立長(zhǎng)期血液透析通路,因患者既往雙上肢、右頸部及右側(cè)胸壁燙傷史,皮膚瘢痕嚴(yán)重,不宜行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)及右頸內(nèi)靜脈置管,故選擇左頸內(nèi)靜脈入路置入長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管,穿刺置管過(guò)程順利,置管后抽吸血流順暢,血色暗紅,推入血液及生理鹽水無(wú)明顯阻力,患者無(wú)心悸、胸悶、胸痛等不適,術(shù)后常規(guī)行胸部正位片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位于左縱隔內(nèi)(如圖1),未見(jiàn)胸腔及心包積液征象;查心臟彩超提示:房間隔小缺損(中心型),永存左上腔靜脈可能,建議進(jìn)一步檢查,于當(dāng)日行上腔靜脈造影,造影顯示永存左上腔靜脈I型,導(dǎo)管尖端位于永存左上腔靜脈內(nèi);術(shù)后第2天開(kāi)始應(yīng)用長(zhǎng)期導(dǎo)管透析,透析中導(dǎo)管血流量200~230 ml/h,置管局部無(wú)出血、血腫,患者無(wú)心慌、胸悶、胸痛等不適,心電監(jiān)護(hù)示無(wú)心律失常發(fā)生。

        2 討論

        圖1 置管術(shù)后胸部正位片

        永存左上腔靜脈是由胚胎發(fā)育過(guò)程中,左前主動(dòng)脈未能正常退化或退化不完全,導(dǎo)致左Cuvier導(dǎo)管增粗形成,可單獨(dú)存在,或與右上腔靜脈同時(shí)存在(即雙上腔靜脈)[1],是目前已知腔靜脈回流畸形中最為常見(jiàn)的一種類型,在正常人群中相對(duì)少見(jiàn),發(fā)生率僅為0.3%~0.5%,在合并先天性心臟病人群中發(fā)生率為4%[2];依據(jù)其回流心腔的不同及其與右上腔靜脈、左頭臂靜脈的關(guān)系分為3型:I型:左上腔靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇回流入右房,此型最為常見(jiàn),約占90%以上;Ⅱ型:冠狀靜脈竇發(fā)育不良,左上腔靜脈血液直接流入左房;Ⅲ型:冠狀靜脈竇閉鎖,冠狀靜脈血或肺靜脈異位引流的動(dòng)脈血向上反流,經(jīng)左上腔靜脈入左無(wú)名靜脈,再經(jīng)右上腔靜脈回流入右房,此型極少見(jiàn)[3]。

        單純永存左上腔靜脈患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變,因此多無(wú)明顯臨床癥狀,少數(shù)患者于常規(guī)檢查中偶然發(fā)現(xiàn),大多患者則在中心靜脈置管、心臟起搏器、心導(dǎo)管等上腔靜脈的侵入性操作過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)[4];在永存左上腔靜脈診斷明確前,常規(guī)胸片檢查評(píng)估導(dǎo)管位置時(shí)常會(huì)認(rèn)為導(dǎo)管誤入了動(dòng)脈、心包、胸腔或縱隔。

        確診永存左上腔靜脈的手段主要有以下幾種:(1)超聲心動(dòng)圖:由于永存左上腔靜脈大多經(jīng)冠狀靜脈竇匯入右心房,增多的血流常使得冠狀靜脈竇增寬,因此,擴(kuò)張的冠狀靜脈竇可以作為重要的診斷線索,但在左上腔靜脈未回流入冠狀靜脈竇(如Ⅱ型、Ⅲ型),或者左上腔靜脈較細(xì)、血流較小,未引起明顯冠狀靜脈竇擴(kuò)張時(shí),容易漏診;因該檢查手段無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便,可作為臨床常規(guī)篩查手段。(2)MSCT平掃+重組影像:雙上腔靜脈有比較特異的CT表現(xiàn),存在左上腔靜脈時(shí),CT影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈弓左側(cè)邊界清楚結(jié)節(jié)影,連續(xù)出現(xiàn)至少3個(gè)層面,可伴隨冠狀竇增粗;重組影像可顯示左上腔靜脈在心臟上方的連接、走行及毗鄰[5]。 (3)CTA或DSA:心導(dǎo)管血管造影檢查是永存左上腔靜脈診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,當(dāng)無(wú)創(chuàng)性檢查不能明確診斷,或因治療需要,需詳細(xì)了解左上腔靜脈的走行路徑、匯入部位等,可選擇行血管造影檢查。

        文獻(xiàn)復(fù)習(xí)近20年經(jīng)永存左上腔靜脈放置血液透析導(dǎo)管病例共12例,臨時(shí)導(dǎo)管8例(其中2例隨后更換為長(zhǎng)期導(dǎo)管),直接置入長(zhǎng)期導(dǎo)管4例,置管醫(yī)師術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)左上腔靜脈存在,均為術(shù)后檢查中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置異常,經(jīng)進(jìn)一步檢查確診,其中1例因?qū)Ч芰髁坎蛔愣喂埽?例孤立性左上腔靜脈,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管中發(fā)生血管穿通而死亡,其余病例則保留使用至自體或人工血管內(nèi)瘺成熟[2,4,6-14];國(guó)內(nèi)有相關(guān)回顧性分析研究認(rèn)為,當(dāng)具備以下條件時(shí),經(jīng)永存左上腔靜脈放置血液透析導(dǎo)管安全可行:(1)PLSVC經(jīng)冠狀竇匯入右心房,無(wú)心臟畸形;(2)導(dǎo)管尖端最好位于右心房與冠狀竇連接處的穹頂端,保證有足夠的流量,且能避免冠狀竇血栓形成;(3)置管過(guò)程及透析中,患者無(wú)心絞痛癥狀,心電圖、心電監(jiān)護(hù)無(wú)心律失常表現(xiàn)[6]。

        該文報(bào)告患者經(jīng)腔靜脈造影證實(shí)為Ⅰ型,左上腔靜脈與右上腔靜脈間有無(wú)名靜脈相連,較右上腔靜脈略細(xì)小,術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)血管變異存在,于術(shù)后行常規(guī)胸片檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置異常,為排除血管穿通可能行進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)左上腔靜脈存在,同時(shí)存在房間隔缺損,但無(wú)明顯右向左分流,故無(wú)明顯臨床癥狀;患者于術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生心律失常、心絞痛及其他特殊不適,術(shù)后應(yīng)用導(dǎo)管透析中血流量充足,無(wú)特殊不適癥狀出現(xiàn),故予保留導(dǎo)管繼續(xù)使用觀察,現(xiàn)已1年,導(dǎo)管通暢性良好,血流量充足,仍繼續(xù)保留使用中。

        永存左上腔靜脈畸形并非中心靜脈置管禁忌,但仍會(huì)在一定程度上增加置管失敗風(fēng)險(xiǎn),因此,中心靜脈置管前建議常規(guī)行心血管彩色多普勒超聲檢查,以提早發(fā)現(xiàn)胸腔血管畸形存在,規(guī)避可能由此造成的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)存在永存左上腔靜脈畸形時(shí),尤其對(duì)于右上腔靜脈缺如類型,建議于DSA引導(dǎo)下行置管手術(shù),術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓以及呼吸變化,操作時(shí)需仔細(xì)感知導(dǎo)絲走行,遇有阻力時(shí),切忌暴力操作,避免血管穿通等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn);術(shù)后導(dǎo)管使用中,建議適當(dāng)限制血流量,避免較大的血流量刺激迷走神經(jīng),引發(fā)心律失常。

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