曾 毅，李忠云，高國一，武建洪

小兒尤其是嬰幼兒在進行醫(yī)學檢查時多缺乏合作性，因此，即使是無創(chuàng)性的醫(yī)學檢查，往往需要給予鎮(zhèn)靜劑才能完成檢查，MRI檢查不產(chǎn)生離子輻射、無創(chuàng)傷性，但因檢查時噪聲大（＞90分貝），檢查時間長（10～30 min）且檢查時若發(fā)生體動，會造成偽影而影響檢查結(jié)果，因此患兒往往需要進行中深度鎮(zhèn)靜。目前，水合氯醛仍然是兒科使用最普遍的鎮(zhèn)靜劑，但該藥物也可引起呼吸抑制及完成檢查后的二次鎮(zhèn)靜和產(chǎn)生的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，同時單次劑量水合氯醛的一次鎮(zhèn)靜成功率低［1］。該研究旨在觀察右美托咪定與水合氯醛對小兒MRI檢查的鎮(zhèn)靜效果以及鎮(zhèn)靜后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年7月—2018年3月，擇期住院行MRI檢查的患兒52例，年齡1～3歲，體重 9～18 kg，ASAⅠ～Ⅱ；其中男 28 例，女 24例。病例排除標準：對已知藥物有過敏史、先天性發(fā)紺型心臟病、體內(nèi)金屬植入物、肝功能障礙、患有急性呼吸道感染癥狀或體征、智力缺陷、扁桃體腺樣體肥大以及有精神病史的患兒。

1.2 方法 在預約檢查前1 d進行術(shù)前訪視，并與患兒建立良好關(guān)系，和患兒監(jiān)護人進行溝通。所有患兒術(shù)前禁固體食物8 h，禁清亮液體2 h。患兒進入等候區(qū)后，建立靜脈通路。CH組使用50%葡萄糖溶液對水合氯醛原液稀釋至10%溶液，由一名經(jīng)過培訓的兒科護士按60 mg/kg喂入；DEX組患兒在由監(jiān)護人安撫下平躺，使用1 ml注射器抽取右美托咪定原液 （0．1 g/ml，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150901）以總量2 μg/kg分別滴入雙側(cè)鼻腔，并保持患兒仰臥位2 min，以促進鼻黏膜的吸收，患兒入睡后監(jiān)護血氧飽和度（SPO2），以及心率（HR），當Ramsay鎮(zhèn)靜評分≥5分時，開始進行MRI檢查。檢查完成后送往門診麻醉后恢復室（PACU）繼觀，當Aldrete評分≥9分時送回病房。

1.3 觀察指標 （1）記錄患兒一般情況、MRI檢查時間及檢查前，檢查期間、蘇醒時的心率變化；（2）記錄患兒從給藥到入睡的時間以及給藥到Aldrete評分≥9分（蘇醒）的時間和檢查開始時及檢查期間Ramsay鎮(zhèn)靜評分；（3）記錄鎮(zhèn)靜期間及鎮(zhèn)靜后呼吸抑制、惡心嘔吐、腹瀉、蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜失敗及回病房后再次鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 不良反應(yīng)及處理 檢查期間心率減慢≥術(shù)前基礎(chǔ)值20%者給予阿托品處理；和（或）氧飽和度下降低于92%者給予托下頜或面罩加壓給氧；給藥40 min后患兒仍未入睡或檢查過程中因出現(xiàn)體動導致無法順利完成檢查定義為鎮(zhèn)靜失敗，并經(jīng)鼻追加右美托咪定1 μg/kg進行補救；檢查期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)如嘔心嘔吐、反流誤吸等及時給予相應(yīng)的處理。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20．0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況、MRI檢查時間及檢查前后的心率變化情況 MRI檢查時間及檢查前后的心率變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 見表 1。

2.2 兩組患兒入睡、蘇醒時間與檢查期間的鎮(zhèn)靜評分 與CH組比較，DEX組患兒在從給藥到入睡的時間和蘇醒時間明顯縮短、檢查開始及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 見表2。

2.3 兩組患兒鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)發(fā)生率 與CH組比較，惡心嘔吐、蘇醒期躁動和回病房后的二次鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)靜失敗率在DEX組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 見表 3。

表1 患兒一般情況及檢查前后的心率變化（±s）

表1 患兒一般情況及檢查前后的心率變化（±s）

組別 n 年齡（歲）體重（kg）MR檢查時間（min）心率（次/min）檢查前 檢查期間 蘇醒時CH 組 26 2．15±0．74 12．95±1．95 13．60±1．09 97．40±5．01 89．30±3．71 95．95±4．07 DEX 組 26 2．05±0．68 12．15±2．18 14．05±2．06 99．20±5．78 86．85±4．97 97．40±3．80 t 值 － 0．441 1．220 －0．717 －1．051 1．764 －1．164 P 值 － 0．661 0．230 0．478 0．300 0．086 0．252

表2 患兒入睡、蘇醒的時間與檢查前及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分（±s）

表2 患兒入睡、蘇醒的時間與檢查前及檢查期間的鎮(zhèn)靜評分（±s）

注：與 CH 組比較，＊P＜0．05。

組別 入睡時間（min）蘇醒時間（min）檢查開始時（分）檢查期間（分）CH 組 21．00±1．25 69．45±2．25 4．35±0．58 4．55±0．51 DEX 組 20．05±1．09＊ 65．25±7．72＊ 4．75±0．44＊ 4．90±0．44＊t 值 2．545 2．334 －2．430 －2．307 P 值 0．015 0．025 0．020 0．027

表3 鎮(zhèn)靜期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況［例數(shù)（%）］

3 討論

水合氯醛用于臨床已有100多年歷史，廣泛用于兒科無痛性檢查的鎮(zhèn)靜，劑量范圍50～100 mg/kg，起效時間約 15～30 min，維持時間 60～150 min，因溶液有惡臭，患兒往往口服依從性較差，同時代謝產(chǎn)物三氯乙醇同樣具有活性會導致患兒完成檢查后在沒有刺激的情況下出現(xiàn)再度鎮(zhèn)靜，影響了鎮(zhèn)靜后的安全性。鎮(zhèn)靜后超過1/3的兒童常出現(xiàn)運動失衡（31%），胃腸道反應(yīng)（23%），激惹（19%）和躁動不安（14%），其中躁動不安會持續(xù)約 6 h［2］。 國內(nèi)目前大多使用保守劑量為50 mg/kg，但MRI檢查期間因噪聲大，相對于行CT、聽力檢查的鎮(zhèn)靜成功率較低僅51%，因此國內(nèi)研究［3］發(fā)現(xiàn)增加劑量（60 mg/kg），可以提高鎮(zhèn)靜的成功率至71%。同時對于鎮(zhèn)靜失敗的患兒多選擇重復給予水合氯醛補救，盡管在動物實驗上證明長時間使用時有致癌作用，但并沒有證據(jù)表明癌癥與人類使用水合氯醛有關(guān)，同時美國兒科醫(yī)師協(xié)會也建議避免重復給藥［4］。

該組觀察顯示，兩組藥物在鎮(zhèn)靜期間心率變化無統(tǒng)計學意義，且心率在給藥前后變化都在20%以內(nèi)，既往有研究顯示［5］靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜期間會發(fā)生心動過緩，考慮與該次研究給藥方式使用經(jīng)鼻滴注導致鼻黏膜對右美托咪定的吸收低于靜脈給藥，并且使隨后的血藥濃度上升較慢有關(guān)，與李碧蓮等［6］觀察結(jié)果一致。在患兒入睡和蘇醒時間及鎮(zhèn)靜評分上，DEX組明顯優(yōu)于CH組，DEX組入睡較快考慮為右美托咪定經(jīng)鼻黏膜吸收后直接作用于中樞，而口服水合氯醛受肝臟相關(guān)清除因素的影響導致起效時間不確定，作用時間長，代謝產(chǎn)物依舊具有活性，因此蘇醒也較慢［7］。在不良反應(yīng)方面，CH組嘔心嘔吐發(fā)生率較DEX組高，5例發(fā)生嘔心嘔吐的患兒中，有2例發(fā)生在口服水合氯醛后，導致患兒因嘔吐而丟失部分藥物而致使鎮(zhèn)靜失敗，其余3例發(fā)生在回病房后仍然發(fā)生嘔吐并出現(xiàn)腹瀉，消化道癥狀未處理均自然好轉(zhuǎn)。CH組躁動發(fā)生率較高，考慮和水合氯醛的不良反應(yīng)相關(guān)。鎮(zhèn)靜完成回病房后6例（23%）患兒嗜睡超過4 h，Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到2～3分，同時兒科鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)報道［8］，20名接受水合氯醛的兒童中因延遲性再鎮(zhèn)靜導致的呼吸道梗阻中有13名出現(xiàn)死亡或嚴重神經(jīng)損傷，其中包括一些即使使用了標準劑量的患兒，因此對于門診患兒檢查完成后雖然Aldrete評分≥9分，但仍然可能出現(xiàn)在隨后沒有給予任何刺激的情況下出現(xiàn)再次鎮(zhèn)靜，從而誘發(fā)不良反應(yīng)，因此如何管理好門診患兒離院后的安全問題值得深思。呼吸抑制在兩組患兒中均發(fā)生在MRI掃描期間，表現(xiàn)為氧飽和度下降至92%后，無繼續(xù)下降趨勢，均自然緩解。兩組比較無差異，也有可能與本次觀察的樣本量較小有關(guān)。在鎮(zhèn)靜失敗率方面CH組顯著高于DEX組。

右美托咪定突出的優(yōu)點是提供無呼吸抑制的“清醒鎮(zhèn)靜”，與水合氯醛作用于大腦皮質(zhì)中γ-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生非自然鎮(zhèn)靜作用相比，右美托咪定作用于皮質(zhì)下，與GABA無關(guān)，且鼻內(nèi)給藥患兒依從性好，有研究發(fā)現(xiàn)［9］鼻內(nèi)給于右美托咪定對于水合氯醛鎮(zhèn)靜無反應(yīng)的患兒是有效的。同時對于兒童，禁食時間過長會導致患兒脫水、低血糖的發(fā)生，導致患兒煩躁，焦慮影響鎮(zhèn)靜的成功率［10］。也有指南提出深度鎮(zhèn)靜及麻醉才需要嚴格禁食［8］。

綜上所述，右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜成功率高，患兒依從性好，二次鎮(zhèn)靜發(fā)生率低等特點，是一個可安全用于兒科鎮(zhèn)靜的藥物。