趙 鵬，杜增利

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是最為常見(jiàn)的高暴力性骨折，占臨床上所有骨折中的10%左右，發(fā)病率極高，多數(shù)患者因交通事故等高能量損傷導(dǎo)致骨折。由于該類(lèi)骨折部位極接近于距小腿（踝）關(guān)節(jié)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高［1，2］。IMN 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)是相對(duì)穩(wěn)定的一種內(nèi)固定系統(tǒng)，是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折中最常用的治療方式；MIPPO是通過(guò)減輕鋼板對(duì)骨折部位接觸進(jìn)行固定術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是減少手術(shù)操作中造成的對(duì)脛骨供血系統(tǒng)、軟組織的損傷，該術(shù)式起步較晚，但近年來(lái)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［3］。該研究回顧分析兩種手術(shù)治療的效果，為手術(shù)方法的選擇提供建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集整理筆者所在醫(yī)院骨傷科2016年4月—2017年10月收治的150例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）骨折范圍累及踝關(guān)節(jié)上2個(gè)muller方格。（3）患者入院時(shí)意識(shí)清醒，可自行選擇手術(shù)方法。（4）新鮮骨折，于傷后24h內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AO分型為B3型和C型患者。（2）年齡不足18歲的青少年或兒童患者。（3）存在病理性骨折和骨質(zhì)疏松者。（4）合并其他內(nèi)科疾病、精神疾病者。將經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后的150例患者依據(jù)手術(shù)方法分組：MIPPO組患者75例，男43例，女 32 例；年齡 24～59 歲，平均（41.2±6.6）歲；受傷原因：交通事故傷49例，高空墜落傷18例，運(yùn)動(dòng)傷 8例；AO分型：A型 49例，B1型 13例，B2型 13例。IMN組患者75例，男46例，女29例；年齡26～61 歲，平均（41.5±6.8）歲；受傷原因：交通事故傷 52例，高空墜落傷17例，運(yùn)動(dòng)傷6例；AO分型：A型46例，B1型15例，B2型14例。對(duì)比兩組的一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 MIPPO組：術(shù)前給予常規(guī)抗生素靜脈滴注治療，對(duì)于開(kāi)放性骨折先進(jìn)行清創(chuàng)處理，在硬膜外麻醉或全身麻醉下完成手術(shù)，患者仰臥于手術(shù)床上，在C型臂機(jī)X線透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，了解復(fù)位情況，在復(fù)位成功后，于骨折遠(yuǎn)端做一個(gè)3 cm長(zhǎng)的小切口，自骨膜外建立皮下隧道，分離深筋膜和骨膜，然后由脛骨遠(yuǎn)端向近端經(jīng)皮下骨膜外插入鎖定鋼板，透視下觀察鋼板位置滿(mǎn)意后，通過(guò)導(dǎo)向器鉆孔，擰入鎖定螺釘固定鋼板，再次檢查復(fù)位滿(mǎn)意后，沖洗切口，逐層縫合包扎，結(jié)束手術(shù)。IMN組：術(shù)前處理、麻醉方法與MIPPO組一致，患者屈膝90°，髕韌帶正中做一個(gè)縱行3～5 cm長(zhǎng)的切口，劈開(kāi)髕韌帶，自脛骨前緣斜坡處為釘點(diǎn)開(kāi)口，逐級(jí)擴(kuò)髓，使用瞄準(zhǔn)器手柄插入髓內(nèi)釘，骨折復(fù)位后依次置入遠(yuǎn)近鎖釘和尾帽，沖洗切口，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后早期接受膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集整理兩組患者的如下指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、腫脹消退時(shí)間、住院時(shí)間；（2）骨折愈合指標(biāo)：骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（使用Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，分優(yōu)、良、合格、不合格四級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （1）MIPPO組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于IMN組，但術(shù)中出血量少于IMN 組，腫脹消退時(shí)間短于 IMN 組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。（2）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：MIPPO組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%；IMN組并發(fā)癥發(fā)生率30.67%，兩組之間比較差異有顯著性意義 （χ2=6.566，P=0.010＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.2 兩組的骨折愈合指標(biāo)對(duì)比 兩組的骨折愈合時(shí)間和術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的治療方法主要有：切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等。由于該類(lèi)骨折是高能量沖擊損傷引起的，軟組織骨膜損傷嚴(yán)重，常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)會(huì)對(duì)患者骨折部位造成進(jìn)一步損傷，且術(shù)后易發(fā)生深部感染，影響骨折愈合。于是，MIPPO術(shù)和IMN術(shù)受到廣大醫(yī)師的青睞。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩組的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和骨折愈合時(shí)間比較

交鎖髓內(nèi)釘具有軸心固定的力學(xué)優(yōu)勢(shì)和較少干預(yù)軟組織的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，過(guò)去一直被認(rèn)為是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但是也存在許多缺點(diǎn)。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療，交鎖髓內(nèi)釘術(shù)的指征還不明確，尤其是髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)弱于鋼板內(nèi)固定術(shù)［4，5］。 脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，髓內(nèi)釘無(wú)法與髓腔內(nèi)壁形成接觸摩擦力，導(dǎo)致大部分力學(xué)負(fù)荷轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端鎖定；另外脛骨遠(yuǎn)端寬髓腔導(dǎo)致髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端復(fù)位控制力差，從而影響到術(shù)后骨折的愈合［6］。另外，交鎖髓內(nèi)釘易導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，該研究中IMN組患者術(shù)后有11例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛并發(fā)癥，明顯高于MIPPO組患者?，F(xiàn)今臨床上尚未完全闡明IMN術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：髓內(nèi)釘在插入過(guò)程中對(duì)軟組織，尤其是髕韌帶、髕后脂肪墊造成較大創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛。為此，在應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡可能地減輕損傷，擴(kuò)髓時(shí)使用軟組織保護(hù)器；髓內(nèi)釘尾部低于脛骨平臺(tái)前緣，以免釘尾對(duì)髕韌帶、髕后脂肪墊造成持續(xù)性刺激，引發(fā)疼痛。

MIPPO術(shù)是近年來(lái)興起的新技術(shù)，鎖定鋼板將螺釘與鋼板通過(guò)鎖定螺紋孔形成一個(gè)整體，起到良好的角穩(wěn)定效果，允許放置鎖定鋼板不接觸骨骼，鋼板不會(huì)像普通鋼板一樣緊壓著骨骼形成穩(wěn)定，從而對(duì)骨膜外血供、骨折斷端血供起到良好的保護(hù)作用。通過(guò)小切口在骨膜外建立一個(gè)皮下隧道，骨折處不切開(kāi)，進(jìn)行間接閉合復(fù)位，然后將鎖定加壓鋼板置入固定，避免了術(shù)中的骨膜廣泛剝離，保護(hù)了骨折周?chē)能浗M織，并維持適當(dāng)穩(wěn)定固定，保護(hù)骨折周?chē)难瑸樾g(shù)后骨折愈合提供良好的環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合，減少骨折愈合不良、感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生［7，8］。雖然MIPPO術(shù)盡可能地保護(hù)了軟組織，但是出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥依然是難以完全避免的，術(shù)后可能發(fā)生淺表組織感染、切口延遲愈合并發(fā)癥，筆者認(rèn)為MIPPO術(shù)更適宜用于骨折線較遠(yuǎn)，靠近踝關(guān)節(jié)，局部軟組織條件較好的患者。相較于交鎖髓內(nèi)釘術(shù)，MIPPO術(shù)將鎖定鋼板對(duì)干骺端骨折的力學(xué)優(yōu)勢(shì)與間接復(fù)位軟組織微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)勢(shì)結(jié)合與一體，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)增強(qiáng)固定力學(xué)強(qiáng)度，MIPPO術(shù)的力學(xué)強(qiáng)度是髓內(nèi)釘固定的2倍左右，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。該研究結(jié)果顯示：MIPPO組患者雖手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于IMN組，但術(shù)中出血量、腫脹消退時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于IMN組，MIPPO手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，減輕患者術(shù)后的痛苦。兩組的骨折愈合時(shí)間和術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效確切，但MIPPO術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，有利于減輕患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。