蔡曉東　朱建彬　謝俊輝　王強(qiáng)　趙芳　高小偉

【摘要】 目的：觀察超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯在全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純?nèi)砺樽斫M（GA組）與髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯組輔助全身麻醉組（B-GA組），各20例。比較兩組麻醉藥用量、生命體征情況、疼痛評分。結(jié)果：B-GA組丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥用量均低于GA組（P<0.05）。術(shù)前、蘇醒時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;切皮時(shí)，B-GA組平均動(dòng)脈壓、心率均低于GA組（P<0.05），兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。靜息及咳嗽狀態(tài)時(shí)，B-GA組術(shù)后2、4、8 h VAS評分均低于GA組（P<0.05），但兩組術(shù)后12、24、48 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，可減少麻醉藥用量，發(fā)揮較好的麻醉效果，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 超聲; 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯; 腹直肌鞘阻滯; 全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)

Application of Ultrasound-guided Subcondylar-sacral Inguinal Nerve Block Combined with Rectus Abdominis Sheath Block in Total Extraperitoneal Hernia Repair/CAI Xiaodong，ZHU Jianbin，XIE Junhui，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（27）：00-008

【Abstract】 Objective：To observe the effect of ultrasound-guided subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block in total extraperitoneal hernia repair.Method：A total of 40 patients undergoing total extraperitoneal hernia repair were selected.According to the random number table method，they were divided into general anesthesia group（GA group）and subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block group（B-GA group），20 cases in each group.The dosage of anesthetics，vital signs and pain scores between two groups were compared.Result：The dosage of Propofol and Remifentanil in B-GA group were lower than those of GA group（P<0.05）.Before operation and when awakening，the mean arterial pressure，heart rate and oxygen saturation between two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.When peeling，the mean arterial pressure and heart rate in B-GA group were lower than those of GA group（P<0.05），there was no significant difference in oxygen saturation between the two groups（P>0.05）.In resting and coughing state，the VAS scores in B-GA group were lower than those of GA group at 2，4 and 8 hours after operation（P<0.05），but the VAS scores of two groups at 12，24 and 48 hours after operation were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided subcondylar-sacral inguinal nerve block combined with rectus abdominis sheath block in total extraperitoneal hernia repair can reduce the dosage of anesthetics and exert better anesthetic effect，which is worth learning from.

【Key words】 Ultrasound; Subcondylar-sacral inguinal nerve block; Rectus abdominis sheath block;Total extraperitoneal hernia repair

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China;Guangdong Provincial Peoples Hospital Zhuhai Hospital（Zhuhai Golden Bay Center Hospital），Zhuhai 519090，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.27.002

在外科手術(shù)中，疝修補(bǔ)術(shù)是一種最常見的術(shù)式[1]。近年來，全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用[2]。在手術(shù)過程中，需要配合較好的手術(shù)麻醉方式。全身麻醉是一種臨床常用麻醉方式，雖能提供良好的手術(shù)條件，但術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理時(shí)，常采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物[3]，這類藥物用量較大，會(huì)給患者帶來一定的影響，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良事件，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。因此，必須采取有效的措施，為患者提供更加安全有效的麻醉方式。本文選取2018年1月-2019年6月全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)患者40例，觀察超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，擬在全麻下行單側(cè)全腹膜外疝修補(bǔ)的患者;無全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;無血液系統(tǒng)疾病、無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流溝通障礙及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病;肝腎功能障礙;凝血功能異常及局麻藥過敏史者;有心臟病、糖尿病、高血壓等心血管疾病的患者;術(shù)前24 h內(nèi)使用可能會(huì)影響心血管功能的藥物;穿刺點(diǎn)存在感染者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為單純?nèi)砺樽斫M（GA組）與髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯組輔助全身麻醉組（B-GA組），各20例。本研究經(jīng)患者家屬知情同意均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 （1）GA組給予全身麻醉，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282）1～2 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197）1 μg/kg和順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869）0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，術(shù)中采用瑞芬太尼及丙泊酚全憑靜脈麻醉，根據(jù)患者情況，調(diào)節(jié)麻醉藥用量，手術(shù)結(jié)束即刻停止輸注[5]。（2）B-GA組采用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯輔助全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，常規(guī)鋪巾，將無菌膜套于5～10 MHz線陣超聲探頭上，探頭長軸靠近低回聲，橢圓形組織結(jié)構(gòu)見于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，外部有高回聲包繞，內(nèi)部有低回聲影。使用短斜面神經(jīng)叢刺激針，沿著探頭方向平行進(jìn)針，針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙時(shí)，回抽無血后，在神經(jīng)旁注入局麻藥，不能較好的分辨神經(jīng)的情況下，在旋髂深動(dòng)脈附近注射局麻藥物[6]。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯，患者取仰臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，常規(guī)鋪巾，將無菌膜套于5～10 MHz線陣超聲探頭上，依次為高回聲的腹直肌前鞘、低回聲的腹直肌、高回聲的腹直肌后鞘、高回聲的腹膜、蠕動(dòng)的高回聲腸管[7]。旁矢狀切面上，腹直肌下面的腹橫肌腱膜和腹橫筋膜呈雙強(qiáng)回聲。使用短斜面神經(jīng)叢刺激針，沿著探頭方向平行進(jìn)針，針尖在腹直肌與腹直肌后鞘之間，回抽無血后，注射局麻藥[8]。全身麻醉與GA組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉藥用量;（2）比較兩組生命體征情況：術(shù)前、切皮時(shí)、蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度;（3）比較兩組疼痛情況：使用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h疼痛狀況，在患者靜息和咳嗽兩種狀況下評價(jià)，總分0～10分，0分無痛，10分為疼痛劇烈，難以忍受，評分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 GA組男14例，女6例;

年齡26～67歲，平均（47.55±5.81）歲;B-GA組男15例，女5例;年齡28～66歲，平均（46.83±5.76）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉藥用量比較 B-GA組丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥用量均低于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組生命體征情況比較 術(shù)前、蘇醒時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;切皮時(shí)，B-GA組平均動(dòng)脈壓、心率均低于GA組（P<0.05），兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛情況比較 靜息及咳嗽狀態(tài)時(shí)，B-GA組術(shù)后2、4、8 h VAS評分均低于GA組（P<0.05），但兩組術(shù)后12、24、48 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、4。

3 討論

全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)對患者生理造成較大影響[9]，因此，在臨床治療中需要為患者提供良好的麻醉。臨床上常給予患者全身麻醉，這種麻醉方式既存在優(yōu)勢，又存在缺點(diǎn)，很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良事件，進(jìn)而對其術(shù)后快速恢復(fù)造成影響[10]，因此，必須為患者選擇更加安全有效的麻醉方式。

在傳統(tǒng)腹壁神經(jīng)阻滯中，主要根據(jù)體表解剖標(biāo)志，通過盲探的方式確定目標(biāo)神經(jīng)，然后進(jìn)行穿刺，能取得一定的效果[11-13]，但是這種神經(jīng)阻滯的效果欠佳，可能會(huì)受到解剖變異、肥胖、創(chuàng)傷、個(gè)體解剖差異、患者依從性不高等的影響，不能較好的定位神經(jīng)，降低準(zhǔn)確性，并且在注射麻醉藥物時(shí)，也存在盲目性，不能將其注射到神經(jīng)阻滯的理想部位，進(jìn)而降低神經(jīng)阻滯效果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，B-GA組丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥用量均低于GA組（P<0.05）。術(shù)前、蘇醒時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;切皮時(shí)，B-GA組平均動(dòng)脈壓、心率均低于GA組（P<0.05），兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。靜息及咳嗽狀態(tài)時(shí)，B-GA組術(shù)后2、4、8 h VAS評分均低于GA組（P<0.05），但兩組術(shù)后12、24、48 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中，臍水平以下的腹部正中區(qū)及腹股溝區(qū)為該手術(shù)主要操作區(qū)域。本文中，在超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯輔助全身麻醉，髂腹下神經(jīng)纖維、髂腹股溝神經(jīng)纖維分別來自T12和L1神經(jīng)前支、L1神經(jīng)前支，在髂嵴上方，髂腹下神經(jīng)纖維分為外側(cè)皮支和前側(cè)皮支，外側(cè)皮支支配臀部外側(cè)皮膚，前側(cè)皮支分布于下腹部皮膚[16-18]。髂腹股溝神經(jīng)纖維分布于腹股溝管、大腿上內(nèi)側(cè)皮膚等。從解剖學(xué)來看，在腹股溝區(qū)手術(shù)中，髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛，具有較好的應(yīng)用效果[19]。腹直肌鞘阻滯主要是在腹直肌與腹直肌后鞘間注入局麻藥，使阻滯走行于兩者間的神經(jīng)，是一種較好的鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要用于正中前腹壁切口的腹膜肌肉皮膚，鎮(zhèn)痛效果較好。在麻醉阻滯過程中，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)操作，發(fā)揮其可視化定位技術(shù)，清晰地顯示麻醉區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，并且不會(huì)對患者造成創(chuàng)傷，對麻醉穿刺進(jìn)針的方向及深度具有引導(dǎo)性，提高麻醉精準(zhǔn)性，進(jìn)而提高髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯、腹直肌鞘阻滯操作的簡單性及安全性[20-21]。

綜上所述，全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹直肌鞘阻滯，可發(fā)揮較好的麻醉效果，減少麻醉藥用量，減輕疼痛感，效果較好，值得借鑒。

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（收稿日期：2019-08-13） （本文編輯：董悅）