程曉永 樊亞文
【關(guān)鍵詞】頸靜脈;擴(kuò)張;靜脈畸形;手術(shù)
1.病例報(bào)告患者,女性,47歲,主因發(fā)現(xiàn)右頸部腫脹、疼痛2年余,加重半年門(mén)診入院。發(fā)病后患者吞咽及發(fā)音正常。入院后查體:右側(cè)頸部皮膚正常,頸部稍飽滿,頸靜脈處淺藍(lán)色突起,長(zhǎng)約10×4cm大小,囑患者屏氣后頸部稍隆起,隆起處質(zhì)軟,壓之無(wú)泄氣聲,囊性,加壓隆起縮小,壓迫隆起近心端屏氣時(shí)隆起不出現(xiàn),壓迫隆起遠(yuǎn)心端隆起仍出現(xiàn)(valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性)。頸部增強(qiáng)CT示:右俱頸靜脈局限性擴(kuò)張。頸部血管彩超提示右側(cè)頸靜脈局限性增寬,內(nèi)徑約2.9cm,其近心端內(nèi)徑約1.9cm,遠(yuǎn)心端內(nèi)徑約1.7cm。診斷為右頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥。經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備,無(wú)手術(shù)禁忌后在全麻下行“右側(cè)頸內(nèi)靜脈環(huán)形縮窄術(shù)”,麻醉成功后,病人取平臥位,頭偏向左側(cè),充分暴露右側(cè)頸部,在鎖骨上,沿胸鎖乳突肌外緣與頸外靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚,長(zhǎng)約12cm,鈍性分離胸鎖乳突肌,切開(kāi)頸鞘,暴露頸內(nèi)靜脈,見(jiàn)頸內(nèi)靜脈明顯膨隆,管壁菲薄,透過(guò)靜脈壁可見(jiàn)其內(nèi)血液呈漩渦狀流動(dòng),病變頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)約8cm,直徑約3cm,同時(shí)于擴(kuò)張靜脈段下部可見(jiàn)肩胛舌骨肌壓迫擴(kuò)張靜脈段,靜脈表面可見(jiàn)壓跡,給予切斷肩胛舌骨肌后,可見(jiàn)擴(kuò)張靜脈段迅速充盈,術(shù)中考慮此肌肉可引起靜脈擴(kuò)張,于是在擴(kuò)張靜脈上段阻斷頸內(nèi)靜脈,用6-0非吸收縫線間斷縮窄擴(kuò)張靜脈段,直徑約16mm,放開(kāi)阻斷靜脈后,靜脈充盈良好,溫鹽水沖洗后縫合胸鎖乳突肌,術(shù)畢。術(shù)后給予患者抗凝治療,防止血栓形成,于術(shù)后第二天患者出現(xiàn)短暫的頭暈、頭痛現(xiàn)象,脫水對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),傷口愈合良好,痊愈出院。
2.討論頸靜脈擴(kuò)張癥分為頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張和頸外靜脈擴(kuò)張,首先由Harris在1928年描述,后文獻(xiàn)多為個(gè)案或零星報(bào)道,國(guó)內(nèi)80年代曾有報(bào)道。據(jù)文獻(xiàn)記載,患者多為兒童,頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和頸前靜脈均可受累,單側(cè)發(fā)病常見(jiàn),以右側(cè)頸內(nèi)靜脈最多,有個(gè)別雙側(cè)病例報(bào)道,其中兒童發(fā)病以頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張為主。病變靜脈病理檢查發(fā)現(xiàn)缺乏肌層及彈性組織,因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病為一種先天性解剖變異畸形,系先天性頸靜脈層及彈性組織缺乏所致。
本病一般有頸部腫脹、疼痛及緊壓感等癥狀,檢查見(jiàn)右側(cè)頸部皮膚正常,頸靜脈處淺藍(lán)色突起,囑患者屏氣后頸部稍隆起,隆起處質(zhì)軟,囊性,加壓隆起縮小,壓迫隆起近心端屏氣時(shí)隆起不出現(xiàn),壓迫隆起遠(yuǎn)心端隆起仍出現(xiàn)(Valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性)。行頸部彩超檢查和增強(qiáng)CT可明確診斷。但應(yīng)需與先天性喉氣囊腫、淋巴囊腫、上縱隔囊腫、海綿狀血管瘤以及上縱隔占位性病變等相鑒別。
頸靜脈擴(kuò)張癥確診后是否需要手術(shù)治療目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),對(duì)于診斷明確的原發(fā)性頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥,無(wú)臨床癥狀,不影響生活和工作的患者,一般認(rèn)為可保守治療,定期觀察。當(dāng)腫塊有逐漸增大趨勢(shì),或發(fā)生并發(fā)癥時(shí),以及有潛在發(fā)生血栓、感染甚至破裂大出血的危險(xiǎn),應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥可選擇頸內(nèi)靜脈腔外成型術(shù),頸內(nèi)靜脈切開(kāi)成形和頸內(nèi)靜脈結(jié)扎或切除術(shù)等;靜脈腔外成形術(shù)包括環(huán)形縮縫術(shù),縱向縮縫術(shù)和靜脈包裹術(shù),縮窄靜脈管腔以接近兩端正常的靜脈口徑為宜,術(shù)中避免縫針穿入靜脈腔內(nèi)損傷靜脈內(nèi)膜。本例患者頸內(nèi)靜脈間斷環(huán)形縮縫術(shù)后癥狀消失,抗凝治療半年,隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張癥施行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎或切除術(shù),應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度,術(shù)前需要完全了解對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈血液回流情況,特別對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張病變的治療,應(yīng)考慮到術(shù)后并發(fā)癥以及可能會(huì)造成頭面部血液回流功能障礙,故盡可能保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈的完整性非常重要。因此頸內(nèi)靜脈腔外環(huán)形縮窄術(shù)可作為對(duì)這類(lèi)病的首選術(shù)式,其方法簡(jiǎn)單,環(huán)縮程度易于掌握,并保留了頸內(nèi)靜脈內(nèi)膜的完整性,不易發(fā)生術(shù)后血栓,比較符合血液動(dòng)力學(xué)的要求,術(shù)后并發(fā)癥少,但其可能不適合生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童。