陳奕杰 余茜 崔微 徐麗

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科（成都610072）

腦卒中作為臨床上較為常見(jiàn)的突發(fā)性腦血管病，主要是由于腦動(dòng)脈血管狹窄、閉塞或突然破裂，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)出現(xiàn)異常，進(jìn)而形成瞬間或永久性的腦神經(jīng)功能障礙，臨床上常見(jiàn)的表現(xiàn)為失語(yǔ)或單側(cè)身體癱瘓［1］，是對(duì)人類健康產(chǎn)生重大危害的常見(jiàn)疾病之一。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)報(bào)道，全世界平均每40 秒鐘就會(huì)產(chǎn)生一例腦卒中病例［2］。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種利用磁信號(hào)持續(xù)地刺激腦部神經(jīng)，使神經(jīng)系統(tǒng)形成感應(yīng)電流，對(duì)腦部血液循環(huán)、代謝及神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生影響，最終促進(jìn)人體產(chǎn)生生理生化反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是對(duì)TMS的一種新的改進(jìn)，能夠更持久地改變皮層興奮性。相關(guān)研究提出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善腦卒中患者的執(zhí)行功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)［3-4］。誘發(fā)電位是神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)、外刺激下形成的生物電活動(dòng)，其檢測(cè)可有效顯示腦損傷患者大腦皮層及神經(jīng)纖維的損傷程度［5］。經(jīng)顱刺激軀體感覺(jué)誘發(fā)電位檢查能夠?qū)δX損傷患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)?；诖耍狙芯繉⒅貜?fù)經(jīng)顱磁刺激與軀體感覺(jué)誘發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)電位檢查相結(jié)合，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療及過(guò)程中的病情檢查，為尋求更加有效的腦卒中治療和動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)手段提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年12月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的180 例腦卒中患者，其中男105 例，女75 例，平均（57.35±12.63）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選取的患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定頒布的《各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次發(fā)病患者；年齡在20～80 歲之間，發(fā)病病程＞15 d但不超過(guò)6 個(gè)月；頭顱CT 或者M(jìn)RI 證實(shí)有缺血或者出血病灶者；有不同程度的單側(cè)肢體癱瘓，偏癱側(cè)肢體肌力Brunnstrom 分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；自愿完成研究所要求的治療內(nèi)容并獲得知情同意，能夠按照治療計(jì)劃安排完成指標(biāo)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有周?chē)窠?jīng)病變者；患有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病或心、肝、肝腎功能?chē)?yán)重不全及精神病患者；有嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙而不能配合者；因其它病因（包括神經(jīng)、肌肉、骨骼損傷等）導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；戴有起搏器或其他植入設(shè)備（如電子耳蝸、內(nèi)置泵、人工心臟金屬瓣膜、眼球內(nèi)金屬異物）或有顱骨缺損者；處于妊娠期患者；不能按時(shí)治療、接受隨診者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選取的患者分為觀察組（n= 91）和常規(guī)組（n= 89），本研究獲得四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 康復(fù)治療前，分別采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功 能 評(píng)分法（FMA）、改 良Barthel 指 數(shù)（MBI）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）、Berg 平衡量表對(duì)試驗(yàn)組與常規(guī)組進(jìn)行患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、精神狀態(tài)和平衡能力等康復(fù)評(píng)定。FMA 包括上肢和下肢兩部分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，共50 項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，總分越高，表示運(yùn)功功能越好。MBI 主要用來(lái)評(píng)定日常生活活動(dòng)（ADL）能力，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色及常用的量表之一，共11 個(gè)選項(xiàng)，總分越高，表示患者生活活動(dòng)能力越好。MMSE量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力五個(gè)方面的評(píng)分，測(cè)評(píng)總分越高，表示患者認(rèn)知功能越強(qiáng)，癡呆程度越低。Berg 平衡量表有14 個(gè)項(xiàng)目，需20 min 完成，滿分56 分，評(píng)測(cè)結(jié)果介于兩項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之間時(shí)，取低分?？偡值陀?0 分表明有摔倒的危險(xiǎn)。

同時(shí)將試驗(yàn)組與常規(guī)組患側(cè)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）等神經(jīng)電生理檢查。常規(guī)組行常規(guī)康復(fù)治療，具體包括：BrunnstromⅠ～Ⅱ級(jí)患者正確擺放患肢，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；健側(cè)肢體行主動(dòng)訓(xùn)練，深呼吸及腰腹肌訓(xùn)練，坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、髖部關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、床上翻身訓(xùn)練。對(duì)于Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者進(jìn)行肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；患側(cè)上肢和健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練；單腳站立平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。每周訓(xùn)練5 d，每天45 min∕次。試驗(yàn)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用武漢依瑞德公司的磁場(chǎng)刺激儀CCY-I 經(jīng)顱磁刺激器，患者采取仰臥，將磁刺激線圈置于左額葉前部背外側(cè)（DLPFC）部位并與治療部位頭皮相切，刺激頻率10 Hz，強(qiáng)度80%靜息態(tài)閾值（Resting motor threshold，RMT），治療5 s 休息20 s，每天共治療20 min∕次，5 次∕周，治療時(shí)間為4 周。治療后評(píng)定兩組患者康復(fù)水平變化。

神經(jīng)電生理檢查采用上海諾誠(chéng)神經(jīng)電生理檢查儀，患者采取半臥位，MEP 檢查時(shí)將上肢的表面記錄電極固定在大魚(yú)際肌肌腹，下肢表面記錄電極固定在脛前肌肌腹，上下肢的參考電極分別固定在大魚(yú)際肌和脛前肌肌腱，地線固定在腕處，通過(guò)磁刺激來(lái)觀察皮質(zhì)手區(qū)、腿區(qū)的潛伏期，記錄上肢C7 皮質(zhì)手區(qū)和下肢Pf 皮質(zhì)腿區(qū)的中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（central motor conduction time，CMCT），將導(dǎo)致磁刺激MEP 波幅超過(guò)20 mV 的刺激強(qiáng)度記為靜息態(tài)閾值。SEP 檢查時(shí)將上肢的N20 波記錄電極固定在C3′、C4′，將上肢的N13 波記錄電極固定在C7，參考電極分別固定在Fz 和Erb′s；下肢P40 波和N9 波記錄電極分別固定在Cz 和腘窩，參考電極分別固定在Fz 和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，通過(guò)磁刺激來(lái)觀察N20、P40 波的潛伏期，記錄上肢N13-N20 波和下肢N9-P40 波區(qū)的中樞傳導(dǎo)時(shí)間（Central conduction time，CCT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在男性比例、年齡、病程、肌力等方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者康復(fù)水平變化 治療前兩組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數(shù)、Berg 平衡評(píng)定得分之間無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數(shù)、Berg 平衡評(píng)定得分明顯高于治療前和治療后常規(guī)組患者水平（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 一般資料比較Tab.1 General data comparison

表2 兩組患者治療前后康復(fù)水平比較Tab.2 Comparison of rehabilitation levels of two groups before and after treatment±s

表2 兩組患者治療前后康復(fù)水平比較Tab.2 Comparison of rehabilitation levels of two groups before and after treatment±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目觀察組常規(guī)組t 值P 值例數(shù)91 89 FMA治療前34.36±9.51 35.12±8.78-1.131 0.206治療后54.29±12.37*43.65±11.63*8.684 0.000 MMSE治療前21.78±3.64 21.23±3.52 0.698 0.382治療后27.35±1.94*24.46±2.82*3.217 0.025 Barthel 指數(shù)治療前38.51±11.24 39.23±11.31-0.914 0.253治療后67.85±20.94*53.74±15.69*10.082 0.000 Berg 平衡治療前38.67±12.53 37.94±13.06 0.923 0.247治療后53.79±17.68*45.82±14.75*5.967 0.000

由表3可見(jiàn)，治療前兩組患者患側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。治療后觀察組患側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分較治療前和常規(guī)組同期水平明顯提高（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者患側(cè)MEP 結(jié)果 治療前兩組患者患側(cè)皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及患側(cè)上下肢CMCT無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。治療后觀察組患側(cè)皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及患側(cè)上下肢CMCT 較治療前和常規(guī)組同期水平明顯縮短（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.3 兩組患者患側(cè)SEP 結(jié)果 治療前兩組患者患側(cè)N20 波、P40 波潛伏期及患側(cè)上下肢CCT 無(wú)明顯差異（P均＞0.05）。治療后試驗(yàn)組患側(cè)N20 波、P40 波潛伏期及患側(cè)上下肢CCT 較治療前和常規(guī)組同期水平明顯縮短（P均＜0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者治療前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能比較Tab.3 Comparison of motor function between upper and lower extremities before and after treatment in two groups of patients±s

表3 兩組患者治療前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能比較Tab.3 Comparison of motor function between upper and lower extremities before and after treatment in two groups of patients±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目觀察組常規(guī)組t值P值例數(shù)91 89上肢FMA治療前23.67±5.24 24.23±5.61-0.942 0.245治療后36.42±8.15*29.17±7.52*7.592 0.000下肢FMA治療前11.25±4.18 11.47±3.96-0.267 0.824治療后17.83±5.06*13.15±3.78*5.854 0.000

表4 兩組患者治療前后患側(cè)MEP 結(jié)果Tab.4 MEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

表4 兩組患者治療前后患側(cè)MEP 結(jié)果Tab.4 MEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

注：與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目觀察組常規(guī)組t 值P 值例數(shù)91 89皮質(zhì)手區(qū)-拇指展肌潛伏期治療前25.13±2.24 25.27±2.18-0.214 0.837治療后20.09±2.04*23.16±2.13*-3.175 0.028皮質(zhì)腿期-脛前肌潛伏期治療前34.17±3.23 35.24±3.27-1.203 0.184治療后29.72±2.84*33.05±3.16*-3.453 0.021患側(cè)上肢CMCT治療前11.31±2.09 11.54±2.15-0.261 0.809治療后6.95±1.46*9.07±1.82*-2.854 0.042患側(cè)下肢CMCT治療前27.63±3.53 28.06±3.67-0.389 0.734治療后22.84±1.72*25.18±2.64*-2.971 0.037

表5 兩組患者治療前后患側(cè)SEP 比較Tab.5 SEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

表5 兩組患者治療前后患側(cè)SEP 比較Tab.5 SEP of affected side in two groups before and after treatment ±s，ms

注：與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目觀察組常規(guī)組t 值P 值例數(shù)90 90 N20 波潛伏期治療前25.26±2.08 25.47±2.09-0.256 0.813治療后20.86±1.96*23.07±2.02*-2.965 0.038 P40 波潛伏期治療前51.26±3.43 50.74±3.27-1.157 0.189治療后41.79±2.61*45.37±2.53*-3.864 0.015患側(cè)上肢CCT治療前9.24±1.08 9.36±1.24-0.278 0.796治療后6.18±1.32*8.27±1.71*-2.817 0.041患側(cè)下肢CCT治療前37.26±5.03 37.45±4.97-0.237 0.836治療后33.61±2.93*35.93±3.24*-3.076 0.035

2.4 兩組患者治療前后的患側(cè)靜息態(tài)閾值 治療前兩組患者患側(cè)靜息態(tài)閾值（53.26±8.41vs.53.75±8.24）無(wú)明顯差異（t=0.426，P=0.541）。治療后觀察組患側(cè)靜息態(tài)閾值（38.63±3.85）較治療前和常規(guī)組同期水平（46.86±5.16）明顯降低（t=-7.435，P=0.000）。

3 討論

腦卒中主要特征是單側(cè)腦半球皮質(zhì)發(fā)生病變，使得非病變側(cè)腦半球皮質(zhì)對(duì)患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制作用進(jìn)一步增強(qiáng)，最終導(dǎo)致患者發(fā)生單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以通過(guò)降低非病變側(cè)腦半球皮質(zhì)神經(jīng)纖維的興奮程度，進(jìn)而減輕對(duì)患側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制作用，使得患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)；而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以易化病變側(cè)腦半球的脊髓束，進(jìn)而強(qiáng)化對(duì)非病變側(cè)腦半球皮質(zhì)的抑制，提高患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能［6］。LIN 等［7］研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善腦卒中患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能。有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠刺激大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元突觸活動(dòng)和突觸重塑，進(jìn)而加快認(rèn)知障礙的恢復(fù)［8］。而認(rèn)知能力的提高能夠幫助患者恢復(fù)對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)和注意，進(jìn)而在大腦中對(duì)想要進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)、模擬，進(jìn)而提高實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力。楊初燕［9］研究提出重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效增強(qiáng)患側(cè)腦半球神經(jīng)中樞的興奮性，對(duì)左右大腦進(jìn)行有效地平衡，進(jìn)而提高了患者的平衡能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者的FMA、MMSE、Bathel 指數(shù)、Berg 平衡評(píng)定得分較治療前明顯提高，且均明顯高于采用常規(guī)康復(fù)治療的常規(guī)組患者（P＜0.05），與上述研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠進(jìn)一步改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、平衡能力及生活能力的康復(fù)效果。

SEP 主要用于反映對(duì)皮膚或周?chē)窠?jīng)進(jìn)行外界刺激后，神經(jīng)刺激經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)傳遞至大腦皮層的功能，SEP 的皮質(zhì)發(fā)源地與初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)相重疊，SEP 異常不僅說(shuō)明感覺(jué)系統(tǒng)受損，也說(shuō)明運(yùn)動(dòng)區(qū)域可能也受損［10-11］。發(fā)生腦卒中時(shí)，腦血管阻塞或出血引發(fā)腦半球皮質(zhì)或腦干病變會(huì)導(dǎo)致SEP的N20 波、P40 波潛伏期及CCT 延長(zhǎng)［12］。肖湘等研究報(bào)道，正中神經(jīng)SEP N20 潛伏期可預(yù)測(cè)急性期腦卒中患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況［13］。因此檢測(cè)N20 波、P40 波潛伏期及CCT 來(lái)評(píng)價(jià)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能具有重要臨床意義。MEP 是從椎體神經(jīng)元產(chǎn)生的下行沖動(dòng)，其潛伏期和振幅可體現(xiàn)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮程度，經(jīng)顱磁刺激MEP 可用來(lái)客觀評(píng)價(jià)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能［12］，腦卒中患者的MEP的皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及CMCT 與患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損呈正向關(guān)系［14］。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)手區(qū)、皮質(zhì)腿期潛伏期及CMCT 延長(zhǎng)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況明顯差于CMCT 正?；颊撸?5］。靜息閾值可用于表示腦卒中患者大腦皮層的興奮性，患側(cè)腦半球皮層興奮度下降，則閾值水平上升［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前和常規(guī)組同期水平比較，治療后觀察組患側(cè)皮質(zhì)手區(qū)及皮質(zhì)腿期潛伏期、CMCT、N20 波及P40 波潛伏期、CCT 明顯縮短，靜息閾值明顯下降（均P＜0.05），提示經(jīng)過(guò)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能得到更好的恢復(fù)，而且結(jié)合患側(cè)腦半球皮層興奮度也得到進(jìn)一步提高。同時(shí)也表明SEP 和MEP 檢查可客觀科學(xué)地反映腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，為評(píng)價(jià)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中的效果提供依據(jù)。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)功能狀態(tài)，通過(guò)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查可發(fā)現(xiàn)患者感覺(jué)通路和運(yùn)動(dòng)功能的損害及恢復(fù)情況，彌補(bǔ)了影像學(xué)和各種評(píng)分量表的不足，為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的臨床治療效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)客觀全面的依據(jù)，在腦梗死的臨床治療和預(yù)后判斷中具有重要臨床意義。本文對(duì)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激強(qiáng)度變化對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)效果是否存在差異尚缺乏深入研究，在后續(xù)研究需重點(diǎn)加強(qiáng)這方面的研究與探討。