趙映璇 趙玉蘭 黃亞萍 陳素芬

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科（鄭州450000）

《中國心血管病報告2017》［1］數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，我國心血管發(fā)病率持續(xù)升高，具有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的群體已達1 100萬人。急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI）作為冠心病中發(fā)病兇險、病死率高［2］的類型，嚴(yán)重威脅著人民的生命安全。STEMI 患者可出現(xiàn)心肌急性缺血壞死從而導(dǎo)致左心室收縮功能下降，若不及時治療可能進一步引發(fā)心力衰竭影響患者預(yù)后，及早發(fā)現(xiàn)STEMI患者左心室收縮功能障礙（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）并及時干預(yù)對改善STEMI 患者預(yù)后具有重要意義。STEMI 的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成從而導(dǎo)致心臟急性缺血，炎癥反應(yīng)在其中起重要作用。近年來，紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）作為炎癥因子的作用得到了越來越多的關(guān)注［3］，最新研究發(fā)現(xiàn)，升高的RDW是心力衰竭、急性心肌梗死等心血管疾病患者發(fā)生死亡和不良心血管事件風(fēng)險的獨立預(yù)測因子［4-6］，但目前國內(nèi)外關(guān)于STEMI 患者RDW 與LVSD 之間的關(guān)系報道較少。本研究回顧性分析不同RDW 分組STEMI 患者的LVEF 變化，旨在明確STEMI 患者RDW 與LVSD 之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2017年1月至2017年12月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收住院的STEMI 患者344 例，其中男276 例（80%），女68 例（20%）。根據(jù)患者RDW 四分位水平分為4組：Q1（RDW ≤12.2%）、Q2（12.2% ＜RDW ≤12.6%）、Q3（12.6% ＜RDW ≤13.1%）、Q4（RDW ＞13.1%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合條件的急性ST 段抬高性心肌梗死診斷者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：STEMI依據(jù)2015年STEMI診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)［7］；LVSD 定義為LVEF＜50%［8］；高血壓依據(jù)2010年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；糖尿病依據(jù)2007年中國2 型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完備者；（2）合并白血病、貧血等血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并心肌病或先天性心臟病者；（4）合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；（5）合并肝、腎功能不全者；（6）惡性腫瘤放化療或器官移植者。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，收集和記錄入選者的臨床資料：（1）一般資料：性別、年齡、吸煙史、既往病史（高血壓病、糖尿?。?、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；（2）實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）。建立數(shù)據(jù)庫并行統(tǒng)計學(xué)分析。檢測方法：采用日立（Ascendus 型）多普勒超聲儀以Simpson 雙平面法測量LVEF；采用全血自動血液分析儀檢測RDW、Hb，采用全自動生化分析儀檢測血HbA1C、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C。RDW 的參考 范圍：11.6%～14.8%，變異系數(shù)：4.95%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫分析使用SPSS 22.0 軟件。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用百分比表示，百分比之間比較應(yīng)用卡方檢驗；所有符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗；采用Pearson 線性相關(guān)分析法分析RDW 與LVEF 的相關(guān)性；RDW 對STEMI 患者LVSD 診斷的靈敏度、特異度、最佳截斷值運用ROC 曲線進行計算。STEMI 患者LVSD的影響因素采用單因素Logistic 回歸分析法分析。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對象的臨床資料比較 4組研究對象的LVEF、高血壓病、肌酐（Cr）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡、性別、糖尿病、吸煙、血紅蛋白（Hb）、脂代謝指標(biāo)、糖化血紅蛋白（HbA1C）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Q4較其他3組患者高血壓病患者更多，血肌酐更高，LVEF值更低。見表1。

2.2 STEMI 患者RDW 與LVEF 的相關(guān)性分析Pearson 相 關(guān) 性 分 析 顯 示：STEMI 患者 的RDW 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.156，P＜0.05）。見圖1。

2.3 STEMI 患者LVSD 的單因素Logistic 回歸分析 將可能影響STEMI 患者LVSD 的變量（RDW、高血壓病、肌酐）進行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：RDW（OR= 1.701，95%CI：1.156～2.511，P＜0.05）、高血壓?。∣R= 1.586，95%CI：1.345～1.867，P＜0.05）是STEMI 患者LVSD 的預(yù)測因子。見表2。

2.4 RDW 預(yù) 測STEMI 患 者LVSD 的ROC 曲線 ROC 曲線分析結(jié)果顯示：RDW 預(yù)測STEMI 患者LVSD 的 曲 線下 面 積是0.690（95%CI：0.631～0.749），其中RDW 取12.85%時，其診斷效率最高，敏感度70.2%，特異度61.1%。見圖2。

3 討論

STEMI 指急性心肌缺血壞死，其大部分發(fā)生在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。心肌細(xì)胞缺血壞死和心肌梗死后心室重塑與左心室的收縮功能下降關(guān)系密切，當(dāng)患者合并LVSD 時，其發(fā)生猝死或室性心律失常的風(fēng)險顯著升高［11-12］。有研究［8，13］指出，急性心肌梗死患者中約40%的患者可發(fā)生左心室收縮功能不全（LVSD）。提早發(fā)現(xiàn)STEMI 患者LVSD 并給予及時干預(yù)可減少LVSD 的發(fā)生，從而使其猝死、室性心律失常的風(fēng)險降低。RDW 是評估紅細(xì)胞體積變異性的實驗室指標(biāo)，通常被用作貧血的鑒別診斷，在常規(guī)全血計數(shù)過程中很容易測量［7，14］，當(dāng)鐵、維生素B12 及葉酸缺乏、輸血和懷孕等情況時會升高［15］。既往研究［5-6，16］顯示，RDW 可反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，對于預(yù)測STEMI 病變程度及評估預(yù)后有一定價值，升高的RDW 可作為急性心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病患者死亡及不良心血管事件風(fēng)險的獨立預(yù)測因子，但目前國內(nèi)外對STEMI患者RDW 與LVSD 關(guān)系的研究較少，明確STEMI患者RDW 與LVSD 的關(guān)系，探討RDW 對STEMI 患者LVSD 的診斷價值，對STEMI 患者LVSD 的預(yù)防和治療有臨床價值。

表1 4組研究對象的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of four groups±s

表1 4組研究對象的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of four groups±s

注：RDW 分組：Q1（RDW ≤12.2%）、Q2（12.2%＜RDW ≤12.6%）、Q3（12.6%＜RDW ≤13.1%）、Q4（RDW＞13.1%）；*：差異有統(tǒng)計學(xué)意義

項目例數(shù)年齡（歲）男［例（%）］吸煙［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］Hb（g∕L）HbA1C（%）Cr（μmol∕L）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）HDL-C（mmol∕L）LDL-C（mmol∕L）LVEF（%）Q1 101 58.95±12.36 81（80.19）46（45.54）33（32.67）18（17.82）140.19±15.87 6.56±1.69 68.92±25.88 4.01±0.93 1.37±0.58 1.15±0.29 2.51±0.70 55.20±7.20 Q2 88 57.59±10.65 73（82.95）42（47.72）38（43.18）17（19.93）138.23±13.46 6.11±1.23 69.64±20.47 4.31±1.13 1.41±0.57 1.14±0.27 2.74±0.99 56.00±7.89 Q3 79 60.11±11.25 60（75.94）32（40.51）42（53.16）10（12.65）135.65±14.70 6.32±1.37 72.58±21.54 4.23±1.08 1.36±0.56 1.22±0.32 2.64±0.86 54.77±8.04 Q4 76 61.18±12.62 62（81.57）36（47.36）37（48.68）17（22.36）135.99±17.75 6.56±1.44 78.97±31.67 4.32±1.00 1.41±0.68 1.17±0.30 2.77±0.87 52.13±9.92 F∕χ2值P 值1.424 1.418 1.249 8.861 2.388 1.678 1.343 1.813 1.673 0.180 1.164 1.516 3.315 0.236 0.701 0.743 0.031*0.496 0.171 0.261 0.045*0.173 0.910 0.324 0.210 0.020*

圖1 STEMI 患者RDW 與LVEF 的相關(guān)性Fig.1 Correlation between RDW and LVEF in STEMI patients

圖2 RDW 預(yù)測STEMI 患者LVSD 的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of RDW predicted LVSD in STEMI patients

表2 LVSD 的單因素Logistic 回歸分析Tab.2 Univariate logistic regression analysis of LVSD

本研究結(jié)果表明，STEMI 患者RDW 與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈顯著負(fù)相關(guān)，RDW 較高組LVEF 值更低（Q4＜Q3＜Q2＜Q1，P＜0.05），這與既往研究結(jié)果一致［17］，黃媛在對RDW 判斷急性心肌梗死患者預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著心肌梗死患者心功能分級的惡化，RDW 逐漸升高。目前STEMI患者RDW 與LVSD 發(fā)生的機制尚不明確，有研究認(rèn)為可能與氧化應(yīng)激、炎癥和神經(jīng)激素激活有關(guān)［18-19］。STEMI 是一種炎癥相關(guān)疾病，大量炎性細(xì)胞因子會引起骨髓紅系干細(xì)胞對促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的敏感性降低，阻礙EPO 抗細(xì)胞凋亡及促RBC 成熟的作用，當(dāng)不成熟的RBC進入血液循環(huán)，RDW 會因RBC 大小異質(zhì)性增加而增高。此外，STEMI 病情進展較快，隨著心肌細(xì)胞缺血壞死和心肌梗死后的心室重塑，心功能會受到不同程度的損傷，在此過程中可出現(xiàn)一系列反應(yīng)，如神經(jīng)-體液系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)過度激活、腎功能損傷以及血流動力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)增加［19，21］，這些因素在一定程度上影響了RBC 的正常生存周期，并將導(dǎo)致RDW 進一步升高。本研究對可能影響STEMI 患者LVSD 的因素（RDW、高血壓病、肌酐）行單因素Logistic 回歸分析，顯示RDW（OR=1.701，95%CI：1.156～2.511，P＜0.05）是STEMI 患者LVSD 的預(yù)測因子，進一步通過ROC 曲線探討STEMI 患者RDW 預(yù)測LVSD 的價值，計算得出曲線下面積是0.690，（95%CI：0.631～0.749），提示STEMI 患者RDW 對LVSD 具有診斷價值，當(dāng)RDW閾值為12.85%時其診斷LVSD 的敏感度和特異度最高。

綜上所述，RDW 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，對STEMI患者的LVSD 有預(yù)測價值。RDW 是一種簡單、經(jīng)濟、有效的標(biāo)志物，可幫助臨床醫(yī)生判斷STEMI 患者LVSD 的發(fā)生從而指導(dǎo)治療。但是鑒于本研究是回顧性、單中心研究，納入研究對象較有限，后期仍需擴大樣本量、進行更多前瞻性的研究以充分驗證該結(jié)論。