宋慶珍

(任丘市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北任丘 062550)

子癇前期是妊娠特有疾病，患者主要表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿等，在我國子癇前期發(fā)病率為9.4%～10.4%[1-2],是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒不良健康狀況的重要原因之一[3-5]。子癇前期是由多種因素共同作用的結(jié)果,目前，仍不能確定其具體病因和發(fā)病機(jī)制，且針對(duì)子癇前期缺乏有效的治療手段，主要以對(duì)癥治療和盡早結(jié)束妊娠為主，如治療不及時(shí)可對(duì)母體和胎兒造成較大的安全隱患。因此，通過對(duì)子癇前期實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析,探索與子癇前期患者病情變化有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行早診斷、早干預(yù)、早治療是降低子癇前期患者不良癥狀、改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。本研究通過對(duì)孕婦相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行病例對(duì)照研究,評(píng)價(jià)了相關(guān)指標(biāo)與子癇前期的關(guān)系,同時(shí)，在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素條件logistics回歸模型分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析，以排除其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的混雜效應(yīng)，旨在探索能反映子癇前期患者患病情況的敏感指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 嚴(yán)格按子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]和納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將2014年6月至2017年10月本院定期產(chǎn)檢和分娩并確診為子癇前期孕婦84例作為病例組,其中輕度子癇前期75例，重度子癇前期9例；孕婦平均年齡(27.9±9.1)歲，平均孕周(269.5±23.6)d。按年齡(±1歲)、孕周(±7 d)相近原則為每例子癇前期孕產(chǎn)婦選擇3例同期在本院產(chǎn)檢并分娩的健康孕婦作為對(duì)照組，共252例，平均年齡(28.3±10.6)歲，平均孕周(271.8±29.4)d，兩組研究對(duì)象年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠，既往有如高血壓、糖尿病、心臟疾病、甲狀腺功能異常等內(nèi)科疾病和慢性傳染性疾病史者；(2)有前置胎盤、胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等其他妊娠合并癥者；(3)先天性陰道畸形、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及死胎史者；(4)近期有服用藥物史者；(5)資料不完善等。

1.2研究方法 收集的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血同型半胱氨酸(HCY)等血脂相關(guān)指標(biāo)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等肝功能指標(biāo)；尿酸(UA)、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)等腎功能指標(biāo)；血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fb)等凝血功能指標(biāo)及白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血細(xì)胞比容(Hct)等血常規(guī)指標(biāo)。血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能等相關(guān)生化指標(biāo)檢測(cè)均采用分離膠試管采外周靜脈血3～5 mL；凝血功能指標(biāo)檢測(cè)采用檸檬酸鈉試管采外周靜脈血2 mL，離心后采集上層血清進(jìn)行檢測(cè)，所有檢測(cè)在血液采集后2 h內(nèi)完成。所有肝、腎功能，血脂等項(xiàng)目均采用美國貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。凝血功能指標(biāo)采用Stago全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)。血常規(guī)采用Sysmex XT-2000i全自動(dòng)五分類血液分析儀檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對(duì)象部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，子癇前期孕婦TG、UA水平均顯著高于對(duì)照組，PLT、PT水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組研究對(duì)象TC、LDL、HDL、HCY、ALT、AST、GGT、BUN、CRE、Fb、WBC、RBC、Hct水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2多因素條件Logistic回歸模型分析 TG、PT、UA 3個(gè)是子癇前期的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。

表2 多因素條件Logistic回歸模型分析

2.3TG、PT、UA 3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ROC曲線分析 TG、PT、UA 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷子癇前期的ROC曲線下面積最高，其次依次為TG、UA、PT。見圖1、表3。

表3 TG、PT、UA 3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ROC曲線分析

圖1 TG、PT、UA 3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的ROC曲線

3 討 論

子癇前期是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍生兒健康狀況的妊娠期特有疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此，探索子癇前期的孕期診斷指標(biāo)并利用相關(guān)指標(biāo)對(duì)子癇前期孕婦進(jìn)行輔助診斷對(duì)子癇前期的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，在校正了其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)混雜效應(yīng)影響后子癇前期孕婦血清TG、PT、UA水平是能反映子癇前期患病情況的獨(dú)立敏感指標(biāo)，與其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致[3]。同時(shí)，本研究ROC曲線分析表明，TG、PT、UA 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)ROC曲線下面積最高，即3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷子癇前期的效果更好，對(duì)臨床診斷具有重要的指導(dǎo)意義。

有研究表明，子癇前期的主要發(fā)病機(jī)制雖然不能確定，但可能與孕早期胎盤植入異常、螺旋動(dòng)脈生成障礙、胎盤缺血等因素有關(guān)[8-9]。由于胎盤供血不足、機(jī)體大量釋放炎性細(xì)胞因子，造成胎盤缺血、缺氧及細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管痙攣、收縮，導(dǎo)致血壓升高[10]。

血管內(nèi)皮損傷還可引起TG等脂類物質(zhì)大量釋放進(jìn)入血液或沉積于血管壁造成動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步加重子癇前期癥狀。相關(guān)研究表明，TG等血脂代謝異常不僅是子癇前期的臨床表現(xiàn)，還可能與子癇前期的發(fā)生、發(fā)展有重要關(guān)系[11]。因此，在孕期檢查過程中加強(qiáng)對(duì)TG等血脂相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)具有重要意義。

腎臟是子癇前期患者最易受損的臟器之一，隨著子癇前期患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，腎小球毛細(xì)血管會(huì)出現(xiàn)痙攣，腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致血壓升高和腎臟損害，腎功能相關(guān)指標(biāo)隨之升高[12-13]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦UA水平顯著高于健康孕婦。相關(guān)研究表明，UA等腎功能指標(biāo)升高與含氯代謝產(chǎn)物排出障礙有關(guān)，且隨疾病進(jìn)展，即妊娠期血壓的升高腎功能損害具有逐漸加重趨勢(shì)[14]。因此，在孕早期有針對(duì)性地進(jìn)行UA等腎功能指標(biāo)檢測(cè)對(duì)子癇前期的診斷具有重要價(jià)值。

由于子癇前期患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂與障礙，導(dǎo)致合成和分泌的凝血和抗凝血因子發(fā)生改變，凝血與纖溶功能失調(diào)，凝血功能出現(xiàn)異常[15]。子癇前期孕婦血液較健康孕婦表現(xiàn)出血液“超高凝狀態(tài)”[16]。本研究結(jié)果也表明，PT水平是子癇前期孕婦病癥的獨(dú)立影響因素，子癇前期孕婦PT水平顯著低于健康孕婦，提示凝血指標(biāo)變化可作為管理子癇前期孕婦的重要參考指標(biāo)。

本研究并未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)及肝功能相關(guān)指標(biāo)在子癇前期孕婦和健康孕婦間的差異性，提示血常規(guī)、肝功能指標(biāo)可能不是子癇前期患者的敏感指標(biāo)，但并不能完全否定其臨床意義。由于受樣本量的影響，本研究并未對(duì)輕度子癇前期和重度子癇前期的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行深入比較，故期待大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié) 論

子癇前期的主要發(fā)病機(jī)制目前雖不能完全清楚，但可證實(shí)子癇前期患者的生理、病理改變可引起血脂、腎功能、血凝等指標(biāo)變化，因此，在臨床檢查、治療過程中綜合利用這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化對(duì)子癇前期早期診斷和及時(shí)治療具有重要的臨床意義。