尚 麗,杜二球△,李詠梅,紀道華,李 斌

(1.湖北省十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北十堰 442000；2.湖北省十堰市鄖陽區(qū)胡家營鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北十堰 442539；3.湖北醫(yī)藥學院，湖北十堰 442000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是一種具有侵襲、種植和復發(fā)等生物學行為的婦科常見病，育齡婦女發(fā)病率達14.0%，可引起痛經(jīng)、不孕等，嚴重影響患者身心健康[1-2]。EMS發(fā)病機制尚未明確，目前，在EMS中關(guān)于增殖指數(shù)(Ki)67和存活素(Survivin)的研究已有相關(guān)文獻報道[3]。Survivin和Ki67可調(diào)控腫瘤相關(guān)的眾多信號級聯(lián)反應(yīng)，并調(diào)節(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移、生長及浸潤相關(guān)的信號通路，并在促進腫瘤血管生成中也具有重要作用[4-5]。正常子宮內(nèi)膜的增生和脫落具有周期性，是通過細胞的增殖和凋亡完成的，在分泌晚期及月經(jīng)期細胞發(fā)生凋亡。在宮腔外，異位內(nèi)膜細胞也能被種植及存活，與其凋亡特性發(fā)生變化有關(guān)[6-8]。Survivin是細胞凋亡抑制蛋白(IAP)家族新成員，也是當前作用最強的IAP[9-10]。本研究探討了EMS患者子宮上皮Survivin和Ki67的表達與細胞凋亡的相關(guān)性，希望為早期預(yù)防EMS提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月至2017年2月在十堰市人民醫(yī)院收治的進行婦科手術(shù)且術(shù)后病理檢查證實的EMS患者60例作為觀察組，均符合EMS的診斷標準，年齡36～78歲，平均(54.22±4.19)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.76±5.22)kg/m2；Ⅰ期19例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例。同期選擇60例子宮肌瘤行手術(shù)治療(排除EMS)得到正常子宮內(nèi)膜的患者作為對照組，年齡31～79歲，平均(54.31±3.82)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(22.11±4.82)kg/m2。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者術(shù)前3個月內(nèi)均未接受激素治療，均無內(nèi)科合并疾病，均在同1個月經(jīng)周期手術(shù)。本研究得到了兩組患者的知情同意與十堰市人民醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2Survivin和Ki67的免疫組織化學檢測 將兩組患者子宮上皮組織使用4%甲醛固定標本，進行石蠟包埋，以厚度4 μm進行切片。對S-P法免疫組織實施化學染色，根據(jù)試劑盒說明書操作，采用二氨基聯(lián)苯胺顯色，以蘇木素復染，采用磷酸鹽緩沖液作為陰性對照。Ki67和Survivin陽性產(chǎn)物位于細胞核，顏色為棕黃色，細顆粒狀。利用顯微鏡觀察5個高倍鏡視野，記錄陽性染色細胞百分比，按染色范圍即強度計分：<5%計0分，5%～<20%計1分，20%～<50%計2分，≥50%計3分；無色計0分，淡黃計1分，棕黃計2分，棕褐計3分；累積0～1分為陰性，≥2分為陽性。

1.3凋亡細胞判定 在顯微鏡下，分泌期及增生期的細胞核存在的棕褐色或棕黃色顆粒就是凋亡細胞，選取5個高倍視野，統(tǒng)計其中的子宮內(nèi)膜細胞、凋亡細胞及間質(zhì)細胞，凋亡指數(shù)=凋亡細胞數(shù)/(子宮內(nèi)膜細胞數(shù)+間質(zhì)細胞數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率比較 觀察組患者子宮上皮的Survivin和Ki67陽性率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率比較[n(%)]

2.2兩組患者增生期和分泌期凋亡指數(shù)比較 觀察組患者增生期和分泌期凋亡指數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者增生期和分泌期凋亡指數(shù)比較

表3 觀察組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率與細胞凋亡的相關(guān)性(n=60)

2.3觀察組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率與細胞凋亡的相關(guān)性 觀察組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率與增生期、分泌期凋亡指數(shù)均呈顯著負相關(guān) (r分別為-0.354、-0.452,-0.482、-0.413；P分別為0.018、0.005，0.003、0.009)。見表3。Survivin陽性率與Ki67陽性率呈顯著正相關(guān)(r=0.672,P=0.000)。

3 討 論

EMS是臨床常見疾病，指的是存在于子宮內(nèi)膜外的活性子宮內(nèi)膜組織，也是育齡婦女經(jīng)常發(fā)生的一種良性病變，發(fā)病率為14.0%。EMS能引起慢性盆腔痛、不孕等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[11]。EMS具有組織侵襲、復發(fā)、局部播散、遠處轉(zhuǎn)移等惡性行為，但其具體的發(fā)病機制尚不太明確。

Survivin是迄今為止克隆出的最小的IAP，為一個由142個氨基酸組成的胞漿蛋白。Survivin半衰期僅30 min，過于依賴細胞周期，通常是在細胞周期G2/M期中表達[12]。有研究表明，Survivin在正常和增生期子宮內(nèi)膜均有表達，且增生的子宮內(nèi)膜表達明顯升高，同時，在正常月經(jīng)周期中，隨著內(nèi)膜從增生到分泌，Survivin表達量也不斷增加[13-14]。有研究表明，在EMS子宮內(nèi)膜組織中，Survivin存在著過度表達，使異位內(nèi)膜細胞可躲避外界多種刺激引起的細胞凋亡，從而誘發(fā)EMS的發(fā)生、發(fā)展[15]。

Ki67作為增殖細胞的標記物，其應(yīng)用范圍極為廣闊，在G0期與G1早期無表達，于G1中、晚期表達，在S、G2期表達逐漸增加，到M期達峰值。Ki67在靜止的細胞中很少表達，只表達于增生細胞[16]。有研究表明，在EMS階段，異位內(nèi)膜上皮細胞出現(xiàn)明顯異型性，缺乏間質(zhì)侵犯，核漿比例增大，病灶可見乳頭狀結(jié)構(gòu)；Ki67表達不但陽性率提升到100%，且表達強度也顯著增強[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者子宮上皮Ki67和Survivin陽性率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從機制方面分析，在EMS患者中，子宮上皮組織氧濃度降低使活性氮細胞水平也隨之降低，進而使Fas基因激活，促使Survivin進入細胞，與細胞中CDK4結(jié)合，激活CDK2/CyclinE及Rb磷酸化，使G1/S期進程縮短，對DNA復性具有促進作用；與正常內(nèi)膜組織比較，在位于異位內(nèi)膜組織中異常增生細胞具有更強的生長能力，破壞了正常細胞的凋亡與增殖之間的平衡，對Survivin基因加以誘導，使其在子宮異位內(nèi)膜中呈高表達。異位內(nèi)膜細胞中的C-myc基因與bcl-2的高表達，使異位內(nèi)膜細胞繼續(xù)存活、種植，誘導子宮異位內(nèi)膜組織中Survivin的表達，促進細胞增殖[18]。因Ki67只在增殖細胞中的細胞核表達，所以，也常被當做判定癌癥患者預(yù)后的重要指標，Ki67的表達強度與細胞增殖活性明顯相關(guān)，也與EMS的惡性進展有關(guān)[19]。

凋亡是由基因調(diào)控的主動而有序的細胞死亡，是由體內(nèi)、外因素觸發(fā)細胞內(nèi)原定的死亡程序。正常子宮內(nèi)膜的增生與脫落呈周期性，是通過細胞的增殖和凋亡完成的，在分泌晚期及月經(jīng)期細胞發(fā)生凋亡[20]。正常子宮內(nèi)膜的細胞凋亡指數(shù)也具有周期性，經(jīng)期與分泌晚期的凋亡指數(shù)比分泌早期及增殖期高得多，有利于內(nèi)膜修復和功能恢復。有研究表明，凋亡通過對細胞增生及死亡的平衡進行調(diào)控，從而在子宮內(nèi)膜生理功能方面發(fā)揮重要作用，且導致EMS發(fā)生的一個重要因素可能是內(nèi)膜組織對細胞發(fā)生的凋亡不敏感。且EMS患者子宮上皮還存在著眾多巨噬細胞，在促進異位內(nèi)膜組織增生方面具有重要意義[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者增生期與分泌期凋亡指數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在子宮內(nèi)膜中，細胞凋亡是影響周期性結(jié)構(gòu)及生理功能的重要因素，因EMS患者子宮內(nèi)膜對細胞凋亡的敏感性明顯下降，故導致凋亡指數(shù)降低。

本研究Pearson直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者子宮上皮Survivin和Ki67陽性率與增生期、分泌期凋亡指數(shù)均呈顯著負相關(guān) (r分別為-0.354、-0.452,-0.482、-0.413；P分別為0.018、0.005，0.003、0.009)。Survivin陽性率與Ki67陽性率呈顯著現(xiàn)正相關(guān)(r=0.672,P=0.000)。對細胞凋亡進行抑制的過程中，Ki67和Survivin阻斷線粒體細胞色素C的釋放，直接抑制含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶7(Caspase-7)，從而抑制細胞凋亡，利用有絲分裂對轉(zhuǎn)化細胞異常增殖具有促進作用[22]。作為凋亡抑制因子，Survivin蛋白在EMS患者子宮上皮高表達抑制細胞凋亡可能是其逆流入腹腔的子宮內(nèi)膜能種植與存活的機制之一[8]。

4 結(jié) 論

EMS患者子宮上皮Survivin和Ki67的表達呈上調(diào)的趨勢，且增生期與分泌期細胞凋亡指數(shù)明顯降低，Survivin和Ki67表達上調(diào)是導致細胞凋亡指數(shù)下降的機制之一。