唐春丹

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院， 上海 201204)

近年來，我國糖尿病的患病率不斷升高。2013年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項研究報道，我國糖尿病的總患病率已達到11.6%[1]。2008年一項對18個城市16 286名妊娠婦女的流行病學(xué)研究顯示，我國妊娠糖尿病的患病率為4.3%。一般而言，妊娠糖尿病患者應(yīng)避免使用口服降糖藥物；飲食治療后血糖仍然控制不佳者，首選胰島素治療[2]。皮下脂肪增生是胰島素治療的常見并發(fā)癥，指糖尿病患者在注射胰島素的部位出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”或“瘢痕樣”病變。皮下脂肪增生的發(fā)生對于糖尿病患者有諸多不利，可引起胰島素吸收受損、血糖波動增加、低血糖風(fēng)險增加以及胰島素用量增加等[3-4]。但皮下脂肪增生在糖尿病患者甚至醫(yī)護人員中知曉率較低，往往不被重視[5]。本研究通過分析接受胰島素注射治療的妊娠糖尿病患者發(fā)生皮下脂肪增生的現(xiàn)狀及相關(guān)危險因素，為更合理、安全地使用胰島素提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年6月—2017年11月就診于同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院的妊娠糖尿病患者145例。所有患者均確診為妊娠糖尿病，且胰島素注射治療時間均大于4周；排除糖尿病酮癥酸中毒及合并其他妊娠相關(guān)的嚴重疾病?；颊咦⑸涞囊葝u素均為精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30 R)(諾和靈?30 R)，且使用4 mm胰島素針頭。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 通過問卷調(diào)查了解患者的胰島素注射方法及習(xí)慣，同時評估患者皮下脂肪增生情況及血液指標(biāo)情況。

1.2.1 觀察指標(biāo)及資料收集方法

1.2.1.1 妊娠糖尿病患者胰島素注射情況 自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括一般資料和胰島素注射情況兩部分。一般資料包括年齡、孕周、血壓、體重及每日使用胰島素的總劑量。胰島素注射習(xí)慣共6個條目，涉及常用胰島素注射部位(腹部，上臂或大腿)，是否知曉皮下脂肪組織增生，是否在脂肪增生部位注射，是否輪替注射部位，是否重復(fù)使用針頭以及平均每支針頭的使用次數(shù)等。

1.2.1.2 皮下脂肪增生情況 研究人員按照指南推薦的方法檢查患者是否存在皮下脂肪增生。囑患者取平臥位，彎曲膝蓋并將雙手交叉放置于胸部，保持肌肉放松，暴露胰島素注射區(qū)域。視診觀察：脂肪增生一般表現(xiàn)為局部皮膚凸起或丘狀，不伴有皮膚顏色或毛發(fā)分布的變化。觸診注射區(qū)域：脂肪增生表現(xiàn)為最初柔軟、有彈性的皮下組織變?yōu)橘|(zhì)地韌、橡皮狀組織[5]。根據(jù)是否存在皮下脂肪增生將患者分為無皮下脂肪增生組和皮下脂肪增生組。

1.2.1.3 實驗室檢查 采集受試者空腹靜脈血，測定糖化血紅蛋白(高壓液相法)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、甘油三酯以及空腹血糖。所有血標(biāo)本均在我院中心實驗室檢測。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較 145例患者中，共52例(35.9%)發(fā)生皮下脂肪增生。無增生組較有增生組孕周更短、糖化血紅蛋白更低、每日胰島素總量更少(P<0.05)。兩組患者年齡、血壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽固醇、甘油三酯及空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者胰島素注射習(xí)慣比較 從表2可以看出，最常用的胰島素注射部位是腹部(125例，86.2%)，上臂次之(17例，11.7%)，大腿最少(3例，2.1%)，兩組間胰島素注射部位比較，無顯著差異(P>0.05)。相比增長組而言，無增長組患者對脂肪組織增生的了解更多，輪替注射部位也更多，重復(fù)使用胰島素針頭的人數(shù)更少，且每支針頭使用次數(shù)更少。

3 討論

3.1 妊娠糖尿病患者皮下脂肪增生的發(fā)生情況及危害 胰島素是由胰島β細胞分泌的一種肽類，是體內(nèi)唯一可以降低血糖的激素；同時胰島素是一種生長因子，可以促進糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)的合成，因此反復(fù)在同一部位注射胰島素可能會導(dǎo)致該部位的皮下脂肪增生。有研究報道，注射胰島素超過1年的糖尿病患者皮下脂肪增生的發(fā)生率為53.1%，且發(fā)生皮下脂肪增生的糖尿病患者體質(zhì)指數(shù)更高[6]。此次研究顯示，145例受試者中有52例(35.9%)發(fā)生皮下脂肪增生，這可能與妊娠糖尿病患者注射胰島素的病程較短有關(guān)。雖然胰島素注射患者中皮下脂肪增生并不罕見，但多數(shù)未能引起足夠重視。調(diào)查結(jié)果顯示，只有58例(40.0%)患者知曉皮下脂肪增生，且在發(fā)生皮下脂肪增生的受試者中知曉率更低，僅為26.9%。此外，出現(xiàn)皮下脂肪增生者的糖化血紅蛋白更高，每日胰島素注射總量更多，提示皮下脂肪增生對于妊娠糖尿病患者可能產(chǎn)生了一定不利影響。Young等[3]發(fā)現(xiàn)，注射于皮下脂肪增生部位時，胰島素清除率要顯著低于注射于非皮下脂肪增生部位。Blanco等[4]研究顯示，患有皮下脂肪增生的糖尿病患者中有49.1%出現(xiàn)血糖波動，而在沒有脂肪增生的患者中僅有6.5%出現(xiàn)血糖波動。此外，有皮下脂肪增生的患者中，39.1%發(fā)生過原因不明的低血糖，而在沒有脂肪增生的患者中發(fā)生率僅為5.9%。此外，相比無皮下脂肪增生的患者，有皮下脂肪增生的患者每日胰島素注射劑量平均增加15 U，造成了經(jīng)濟上的浪費[4]。

表1 妊娠糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組妊娠糖尿病患者胰島素注射習(xí)慣比較

3.2 皮下脂肪增生的影響因素 Vardar等[7]的研究顯示，皮下脂肪增生有3個主要的獨立危險因素：胰島素治療時間，不進行注射部位的輪替以及重復(fù)使用針頭。其中，胰島素治療的總時間是發(fā)生皮下脂肪增生的最強危險因素(OR=7.47，P=0.001)。由于妊娠糖尿病患者胰島素治療時間普遍較短，故此次研究未將胰島素治療時間納入危險因素。且因胰島素治療的總時間在臨床上屬于不可控的因素，我們應(yīng)當(dāng)積極尋找其他危險因素。研究結(jié)果顯示，沒有發(fā)生脂肪增生的受試者更多采用輪替注射部位的方式(53.8% vs 26.9%，P<0.001)。部分患者可能由于在脂肪增生部位注射胰島素疼痛較小而不愿輪替注射部位，但這也進一步加重了脂肪增生。臨床實踐中，護士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握2016版胰島素注射指南推薦的注射部位輪替方案：將注射部位分為4個等分區(qū)域，每周使用1個等分區(qū)域并始終按照順時針方向輪換注射[5]。此外，皮下脂肪增生的另一大危險因素是重復(fù)使用針頭。反復(fù)使用的胰島素針頭容易彎曲毛糙。Blanco等[4]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)針頭重復(fù)使用5次以上時，患者發(fā)生脂肪增生的風(fēng)險明顯升高。此次研究同樣發(fā)現(xiàn)未發(fā)生皮下脂肪增生的患者更少重復(fù)使用胰島素針頭(71% vs 98.1%，P=0.002)且每支針頭使用次數(shù)更少[(1.6±1.5) vs(3.1±2.5),P=0.002]。按照現(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定，注射用針頭屬于患者自費項目，部分患者為節(jié)約費用重復(fù)使用胰島素針頭。臨床工作中還需對所有注射胰島素的患者加強教育，避免重復(fù)使用針頭。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胰島素針頭的長度也是皮下脂肪增生的重要影響因素[8]。因此次入組的患者均使用4 mm胰島素針頭，因此未比較不同長度針頭間的差異性。4 mm的胰島素針頭不但可減少針刺疼痛，還能有效預(yù)防皮下脂肪增生。

4 小結(jié)

皮下脂肪增生在使用胰島素治療的妊娠糖尿病患者中并不少見，發(fā)生皮下脂肪增生可能影響血糖控制、增加胰島素的使用劑量。臨床工作中應(yīng)加強此類患者的宣教和護理，讓患者意識到胰島素注射治療對于不同孕期都是安全可行的[5]。護士應(yīng)通過指導(dǎo)患者選擇4 mm的注射針頭，定期輪替注射部位、避免在脂肪增生部位注射、避免重復(fù)使用針頭等措施[9]，以有效預(yù)防和減少患者皮下脂肪增生的發(fā)生，促進血糖控制。