葉婷婷，沈 曄

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200336)

我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化加速發(fā)展時(shí)期。 在養(yǎng)老問題突出的當(dāng)下，社區(qū)護(hù)士如何在以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)模式中發(fā)揮積極作用，更好地深入社區(qū)為失能居家老年人提供所需醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使老年人老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂是亟待規(guī)范的問題。本文將居家養(yǎng)老和家庭醫(yī)生工作室模式相結(jié)合進(jìn)行實(shí)踐研究，旨在促進(jìn)社區(qū)護(hù)士在居家養(yǎng)老中的角色轉(zhuǎn)換及能力提高。

1 家庭醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實(shí)施背景

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年底上海市60歲及以上老年人口已占全市總?cè)丝诘?1.6%，而即將進(jìn)入老年的56～60歲人群占戶籍人口11.26%[1]。2013年7月開始，上海市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同相關(guān)部門，以部分區(qū)的部分街鎮(zhèn)為試點(diǎn)逐步推進(jìn)開展了高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)工作。轄區(qū)內(nèi)符合條件的老年人，如經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定的護(hù)理需求等級(jí)后，則由取得執(zhí)業(yè)許可證的第三方派遣執(zhí)業(yè)護(hù)士提供上門服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理17項(xiàng)及臨床護(hù)理11項(xiàng)。根據(jù)護(hù)理需求的等級(jí)評(píng)估結(jié)果，輕度或照護(hù)二級(jí)的老人每周可享受上門護(hù)理服務(wù)3 h；中度或照護(hù)三、四級(jí)的老人每周可享受上門護(hù)理服務(wù)5 h；重度或照護(hù)五、六級(jí)的老人每周可享受上門護(hù)理服務(wù)7 h。截至2017年11月，上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道所屬轄區(qū)內(nèi)老年人口占戶籍人口的36%，高出全市比例。街道以開展相關(guān)試點(diǎn)工作為契機(jī)，著力推進(jìn)社區(qū)失能老人的居家護(hù)理服務(wù)，實(shí)施了以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，街道、居委、醫(yī)療、殘聯(lián)、志愿者協(xié)同幫扶的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，社區(qū)護(hù)士在其中承擔(dān)了評(píng)估、監(jiān)督、護(hù)理、指導(dǎo)等職責(zé)。

2 家庭醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中社區(qū)護(hù)士的遴選及服務(wù)內(nèi)容

2.1 社區(qū)護(hù)士的遴選 選取從事臨床護(hù)理工作10年以上，通過上海市“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃”評(píng)估培訓(xùn)并取得資格的社區(qū)護(hù)士2名。

2.2 社區(qū)護(hù)士的服務(wù)內(nèi)容

2.2.1 評(píng)估及監(jiān)督 針對(duì)社區(qū)有相關(guān)需求的老人，或接到社區(qū)高齡患者的相關(guān)申請(qǐng)后，2名社區(qū)護(hù)士共同上門對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。社區(qū)護(hù)士依據(jù)評(píng)估情況如實(shí)在線填報(bào)相關(guān)信息，上傳相關(guān)系統(tǒng)后自動(dòng)生成評(píng)估等級(jí)；再由5名專家復(fù)評(píng)確認(rèn)通過后，由社區(qū)護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者需求進(jìn)行分類，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)條線的對(duì)接服務(wù)?；颊吆灱s后，護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生每2周上門評(píng)估1次，并及時(shí)調(diào)整措施，總干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。在“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃”實(shí)施過程中，社區(qū)護(hù)士需要明確保障計(jì)劃的適宜人群，合理評(píng)估患者實(shí)際情況，并對(duì)第三方提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

2.2.2 提供基本護(hù)理服務(wù) 針對(duì)簽約患者，社區(qū)護(hù)士可提供測(cè)量血壓及指末血糖、送藥到家、上門輸液、觀察營(yíng)養(yǎng)狀況、指導(dǎo)生活方式、建立健全數(shù)據(jù)檔案等護(hù)理服務(wù)，并針對(duì)患者實(shí)際情況，提供具體的、有針對(duì)性的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)。

2.2.3 協(xié)助患者轉(zhuǎn)診及對(duì)接 我中心與區(qū)內(nèi)的二級(jí)以及三甲醫(yī)院互動(dòng)密切，患者在病情發(fā)生變化時(shí)可及時(shí)與家庭醫(yī)生取得聯(lián)系獲得醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)；同時(shí)家庭醫(yī)生通過微信與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，請(qǐng)會(huì)診，討論治療方案，并且開通綠色通道快速預(yù)約，方便了社區(qū)居民就診和檢查，減少了排隊(duì)等候時(shí)間?；颊咴谏霞?jí)醫(yī)院經(jīng)治療穩(wěn)定回歸社區(qū)后，負(fù)責(zé)的社區(qū)護(hù)士會(huì)在2周內(nèi)上門完善后續(xù)觀察，指導(dǎo)其注意事項(xiàng)，并協(xié)助患者開展康復(fù)訓(xùn)練，真正做到無縫護(hù)理。

2.2.4 提供輔助器具使用指導(dǎo) 失能老年人的照護(hù)難點(diǎn)在于日常生活護(hù)理，如護(hù)理措施落實(shí)到位可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生?；趯?duì)失能老人護(hù)理需求的評(píng)估，我中心與通過上海市老年學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)證的相關(guān)護(hù)理輔具廠家取得聯(lián)系，為社區(qū)老人提供老年護(hù)理床、自動(dòng)護(hù)理床、自動(dòng)翻身護(hù)理床3種選擇。試點(diǎn)過程中，相關(guān)器具可供患者免費(fèi)使用3個(gè)月，后期以租賃的方式提供(3種輔具租金分別為每月100元、200元和300元)。同時(shí)中心還提供舊床暫管服務(wù)，待患者使用完畢后可將舊床送回。其間，社區(qū)護(hù)士承擔(dān)著多方聯(lián)絡(luò)及器具使用指導(dǎo)等職責(zé)，要求做到患者有問題時(shí)隨叫隨到。通過護(hù)士的指導(dǎo)，患者的主要照顧者能夠合理使用輔助器具，極大降低了護(hù)理的人力成本，減輕了照護(hù)壓力。

3 社區(qū)護(hù)士參與的居家養(yǎng)老服務(wù)模式效果評(píng)價(jià)

3.1 對(duì)象 以2016年11月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)仙霞街道在冊(cè)登記的本街道40例失能老人為服務(wù)對(duì)象，同時(shí)以40例老人的主要照顧者為評(píng)價(jià)對(duì)象。40例老人中男28例，女12例，平均年齡(86.6±5.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：日常生活能力(ADL)量表評(píng)分>40分，有重度功能障礙的患者；疾病以腦部后遺癥為主；每日臥床時(shí)間超過12 h；經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、多臟器衰竭的患者。

3.2 資料收集 社區(qū)護(hù)士在首次上門評(píng)估患者時(shí)同時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行調(diào)查。向其說明研究的內(nèi)容、目的、接受調(diào)查所需的時(shí)間，并可在中途任何時(shí)候退出，承諾對(duì)相關(guān)調(diào)查資料保密，不做其他用途。所有被調(diào)查者均簽署知情同意書。對(duì)于年齡偏大、文化程度偏低及視力不佳的照顧者，均由上門的社區(qū)護(hù)士給予詳細(xì)解釋并逐條詢問完成調(diào)查表。資料均當(dāng)場(chǎng)收回，由研究者逐條檢查、核對(duì)，有漏項(xiàng)者及時(shí)補(bǔ)填，以確保資料的完整性。

3.3 觀察指標(biāo)及工具 觀察開展居家護(hù)理模式實(shí)施前后老年患者皮膚狀況及主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)變化情況。

3.3.1 主要照顧者一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、與患者的關(guān)系、是否與患者同住等。

3.3.2 主要照顧者負(fù)擔(dān)量表(Caregiver Burden Inventory，CBI) 該量表由Novak和Guest于1989年編制，能較全面、有效地評(píng)定照顧者的負(fù)擔(dān)，已在國(guó)際上被廣泛采用[2]。CBI共24個(gè)條目，包括身體性負(fù)擔(dān)4個(gè)條目、情感性負(fù)擔(dān)6個(gè)條目、社交性負(fù)擔(dān)4個(gè)條目、時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)5個(gè)條目和發(fā)展受限負(fù)擔(dān)5個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別計(jì)0～4分，總分范圍0～96分,得分越高表明照顧者負(fù)擔(dān)越重。研究報(bào)道的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.86[3]。2006年,岳鵬等[4]修訂了中文版CBI,報(bào)道的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，間隔2周的重測(cè)信度為0.93，各條目得分和量表總分相關(guān)系數(shù)為0.38～0.76。CBI由社區(qū)護(hù)士于患者簽約后及隨訪6個(gè)月后分別上門進(jìn)行評(píng)估。

3.3.3 老年患者壓力性損傷發(fā)生情況 社區(qū)護(hù)士每2周進(jìn)行1次上門評(píng)估，使用Braden壓力性損傷評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，做好記錄并存檔。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excel表格錄入，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表述，組間比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。

3.5 結(jié)果

3.5.1 主要照顧者一般資料 40名主要照顧者平均年齡(68.64±12.53)歲，照顧高齡失能老人平均時(shí)間(32.32±58.13)個(gè)月；每天平均照顧時(shí)間(11.32±8.52)h。詳見表1。

3.5.2 開展居家護(hù)理前后患者主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)得分比較 見表2。

3.5.3 患者皮膚情況 40例患者在為期6個(gè)月的觀察期內(nèi)無新發(fā)壓力性損傷。

3.6 討論

3.6.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中社區(qū)護(hù)士的作用 社區(qū)護(hù)士是最貼近社區(qū)居民的醫(yī)療護(hù)理人員，并且與社區(qū)的居委、街道、殘聯(lián)、志愿者組織等合作密切，由他們?nèi)ネ七M(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事半功倍。社區(qū)護(hù)士在該模式的作用主要體現(xiàn)在評(píng)估、患者轉(zhuǎn)診信息的傳報(bào)與對(duì)接、提供日常護(hù)理、輔助器具使用指導(dǎo)及相關(guān)聯(lián)絡(luò)等4個(gè)方面。社區(qū)護(hù)士在日常走訪工作中可以及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)照護(hù)者存在的問題并給予專業(yè)的指導(dǎo)。如指導(dǎo)照護(hù)者了解預(yù)防壓力性損傷的有效措施、掌握早期發(fā)現(xiàn)及處理的方法，指導(dǎo)照護(hù)者采取的正確體位做好自我保護(hù)等。結(jié)果顯示，居家照護(hù)6個(gè)月后，40例患者均無新發(fā)壓力性損傷，主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)得分均明顯降低(P<0.05)。

表1 高齡失能老人主要照顧者一般資料 (N=40)

表2 干預(yù)前后40例患者主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)得分比較(分，±s)

3.6.2 社區(qū)護(hù)士在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的角色轉(zhuǎn)變 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中，“醫(yī)”是“養(yǎng)”的保障，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生工作制則是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”的后盾。社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高齡失能老年人進(jìn)行評(píng)估，因此必須對(duì)各部門的幫扶政策十分了解，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及老人的護(hù)理需求迅速整合現(xiàn)有資源，對(duì)相關(guān)問題提供政策支持，并在整個(gè)實(shí)施過程中予以監(jiān)督和調(diào)整。在實(shí)踐中，社區(qū)護(hù)士除了要承擔(dān)常規(guī)的護(hù)理者和健康宣講者角色外，更要凸顯評(píng)估者、團(tuán)隊(duì)溝通者和項(xiàng)目決策者的職能。這就要求社區(qū)護(hù)士不僅要具備本專業(yè)能力還要有良好的團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)能力以及對(duì)于患者病情變化、轉(zhuǎn)歸的預(yù)判能力。這些能力的培養(yǎng)需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的工作經(jīng)驗(yàn)積累和全面的專業(yè)素養(yǎng)提高，對(duì)社區(qū)護(hù)士提出了很高的要求。目前多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士的能力距此要求仍有較大差距，如相關(guān)部門能夠提供針對(duì)性的專業(yè)培訓(xùn)并出臺(tái)相應(yīng)規(guī)范，將有利于該模式在更大范圍內(nèi)推廣。此外，可通過在高職院校和高等教育中增設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專業(yè)和課程，以增加老年護(hù)理人才儲(chǔ)備[5]。

4 小結(jié)

社區(qū)護(hù)士在以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中發(fā)揮著重要作用，能有效降低主要照顧者負(fù)擔(dān)，合理有效利用各類社會(huì)資源，減少醫(yī)療資源的消耗。但由于本研究受人力、物力等限制，樣本量較少，未能進(jìn)行分組比較，也未能在后期繼續(xù)跟蹤調(diào)查，有待在未來的研究中繼續(xù)深入探討。