657000昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通

利用呼吸機(jī)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施機(jī)械通氣，可以保持呼吸通暢，保證充足的氧供應(yīng)，防止二氧化碳蓄積，通過(guò)機(jī)械裝置調(diào)節(jié)患者的呼吸，防止發(fā)生呼吸功能衰竭，創(chuàng)造出良好的疾病治療條件[1]。在長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)過(guò)程中，誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素有很多，因此在治療期間的護(hù)理工作十分重要。本文主要分析和研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防和護(hù)理的有效措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年4月重癥監(jiān)護(hù)室收治患者1例，需連接呼吸機(jī)通氣輔助治療，經(jīng)臨床診斷需切開(kāi)氣管插管?；颊?，男，38歲，接診時(shí)未發(fā)生肺炎等相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理和預(yù)防方法：①加強(qiáng)對(duì)病房環(huán)境的管理：使用循環(huán)風(fēng)空氣消毒器進(jìn)行病房消毒，2次/d，1 h/次。保持病房溫度和濕度的適宜，溫度控制在23～25℃，濕度控制在50%～60%，每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，降低空氣細(xì)菌量，注意對(duì)流風(fēng)不可直對(duì)患者。加強(qiáng)病房的消毒工作，使用含氯消毒液每天定時(shí)清理病床、墻壁和地面等。對(duì)于廢棄的醫(yī)療材料做好分類(lèi)清理，將帶有傳染性病菌的廢棄物密封包裝，移至指定地點(diǎn)銷(xiāo)毀?；颊咿D(zhuǎn)出后進(jìn)行終末消毒。制定嚴(yán)格的探視制度，規(guī)定家屬集中探視，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前幫助探視家屬穿戴好無(wú)菌服，更換專(zhuān)用鞋，每次探視時(shí)間不超過(guò)30 min。定期檢測(cè)病室空氣中培養(yǎng)菌落數(shù)。②加強(qiáng)對(duì)呼吸通氣過(guò)程的消毒護(hù)理：任何護(hù)理操作都需要雙手完成，醫(yī)護(hù)人員手上的病毒是引發(fā)肺炎感染的重要因素。有研究顯示，在完成護(hù)理和重癥感染患者的檢查后，醫(yī)護(hù)人員雙手?jǐn)y帶的病菌可達(dá)103～106cfu/em2，需在病床邊放置可立即洗手的消毒凝膠，嚴(yán)格遵守醫(yī)院洗手相關(guān)規(guī)定，做好雙手的清洗消毒工作，提高自身洗手依從性，需要接觸患者分泌物、更換敷料等操作時(shí)佩戴無(wú)菌手套，避免手部攜帶細(xì)菌增加交叉感染的概率。保證患者傷口干燥和清潔，定時(shí)更換敷料，2次/d，若創(chuàng)口滲血或被污染應(yīng)立即更換。氧氣濕化瓶和吸痰負(fù)壓瓶要專(zhuān)人專(zhuān)用，及時(shí)添加濕化水，定時(shí)更換吸痰負(fù)壓瓶和濕化瓶連接的外套管，每次使用不超過(guò)1 d。做好呼吸機(jī)管路的消毒工作，每2 d消毒1次，過(guò)濾網(wǎng)清洗1次/d，防止細(xì)菌滋生與呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎互相作用產(chǎn)生更復(fù)雜的病癥。③加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：選用高容低壓氣囊硅膠套管，相容性高，可在一定程度上降低換管和放氣囊氣次數(shù)；在病床邊準(zhǔn)備一套物盤(pán)，放置無(wú)菌注射器和多側(cè)孔硅膠吸痰管；吸痰時(shí)間控制在20 s內(nèi)，吸引時(shí)壓力維持在40.0～53.0 kPa；吸痰前后給患者提供3 min高濃度氧，避免氧飽和度的快速下降；潤(rùn)化氣道，稀釋痰液，將呼吸機(jī)濕化罐水溫調(diào)至25～30℃，及時(shí)填充蒸餾水，用生理鹽水浸濕雙層紗布，覆在氣管套管上，增加吸入口空氣濕度，過(guò)濾空氣中的灰塵等雜質(zhì)；在呼吸機(jī)通氣環(huán)路中，需在呼吸機(jī)環(huán)路最低處放置儲(chǔ)水罐，定時(shí)排空螺紋管道和儲(chǔ)水罐中冷凝水，防止護(hù)理操作時(shí)使冷凝水倒流至氣道，造成交叉感染。④強(qiáng)化口腔護(hù)理：口咽部定植菌誤吸是呼吸機(jī)通氣期間引發(fā)肺炎的重要途徑，以口腔中的革蘭陰性桿菌為主。用浸泡過(guò)生理鹽水的棉球擦拭患者口腔，3次/d，保持口腔濕潤(rùn)以及黏膜的抵抗能力，降低革蘭陰性桿菌等咽部定植菌，避免引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。在口腔護(hù)理過(guò)程中，氣囊處于充氣狀態(tài)，要密切關(guān)注呼吸管道位置，防止發(fā)生脫落。⑤加強(qiáng)反流和誤吸護(hù)理：及時(shí)進(jìn)行翻身與拍背操作，潤(rùn)化氣道。在機(jī)械通氣過(guò)程中，需長(zhǎng)期留置胃管，于腸內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)，胃管會(huì)影響食道括約肌的張力，因此采用持續(xù)滴入法鼻飼，降低胃內(nèi)壓，避免食管反流。鼻飼前要將痰液清理干凈，完成后叮囑患者在30 min內(nèi)避免大幅度的活動(dòng)。⑥縮短機(jī)械通氣時(shí)間：對(duì)于部分病情嚴(yán)重的重癥監(jiān)護(hù)室患者會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者意識(shí)清醒時(shí)，需做好脫機(jī)前的健康教育工作，通過(guò)暗示或誘導(dǎo)等方式間歇停機(jī)，停機(jī)后，立即檢測(cè)患者各項(xiàng)身體指標(biāo)的變化，調(diào)節(jié)氧流量，保持足夠的氧飽和度。

檢查方法：①病原學(xué)檢查：將吸痰管患者鼻腔置入咽部深處，吸取2～3 mL分泌物，置于離心管內(nèi)，向離心管加入5 mL磷酸鹽緩沖液，將離心管在漩渦振蕩器震蕩4～5 min，取出后用離心機(jī)分離20～25 min，再加入5 mL磷酸鹽緩沖液，用離心機(jī)分離沉淀，將沉淀物用磷酸鹽緩沖液稀釋?zhuān)瑪嚢杈鶆蚝螅∩倭可锨逡褐瞥蓸?biāo)本，置于顯微鏡下檢查。②CT影像檢查：使用GE Light Speed 64排VCT掃描儀，患者呼吸平穩(wěn)時(shí)掃描胸部區(qū)域，由肺尖掃至橫隔，分析影像狀況。③實(shí)驗(yàn)室檢查：通過(guò)抽血采樣檢測(cè)白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白變化。

結(jié) 果

呼吸機(jī)通氣期間以及通氣結(jié)束后，患者未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。①患者未出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，肺部無(wú)干濕啰音；②病原學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肺炎相關(guān)性細(xì)菌和病毒；③CT影像顯示未出現(xiàn)結(jié)節(jié)型實(shí)質(zhì)性病變，胸膜厚度正常，未出現(xiàn)團(tuán)簇狀或片狀陰影，無(wú)明顯受累表現(xiàn)；④實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者白細(xì)胞含量9.54×109個(gè)/L，中性白細(xì)胞百分比65.4%，C-反應(yīng)蛋白含量7 mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。

討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床癥狀主要是持續(xù)的發(fā)熱，熱程甚至?xí)?周；當(dāng)肺部出現(xiàn)炎癥時(shí)，患者白細(xì)胞水平會(huì)升高，主要是細(xì)菌的增多刺激白細(xì)胞的增多；影像學(xué)檢查顯示，患者受累肺葉達(dá)3葉以上，出現(xiàn)明顯的肺實(shí)變和磨玻璃顯影，可能伴有胸腔積液、胸膜肥厚、肺不張、膿腫、肺氣囊以及膿毒性栓塞等并發(fā)癥；引發(fā)重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因以細(xì)菌感染為主，其中60%～70%為革蘭陰性桿菌，20%～30%為革蘭陽(yáng)性球菌，其防治手段主要有抗感染治療、免疫治療、原發(fā)病治療以及營(yíng)養(yǎng)支持等，因此在呼吸機(jī)通氣治療期間的消毒護(hù)理工作非常重要[2]。

在本次治療中，在各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都實(shí)現(xiàn)了無(wú)菌操作，直至患者離開(kāi)重癥監(jiān)護(hù)室，在此期間未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，在張宇等人的研究中[3]，對(duì)70例重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)通氣患者進(jìn)行研究，所有患者均在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，由最終結(jié)果可知，所有患者僅有1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)病率僅1.43%，且未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，說(shuō)明強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)室患者的機(jī)械通氣護(hù)理可以實(shí)現(xiàn)全方位的殺菌消毒，護(hù)理更加細(xì)致，精確到每一個(gè)環(huán)節(jié)，避免因細(xì)菌、誤吸、反流等引發(fā)肺炎，造成更大的痛苦，提高治療和護(hù)理質(zhì)量，保障患者的康復(fù)進(jìn)度。此外，護(hù)理更加人性化，滿(mǎn)足了患者的治療需求，因此，要強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)室患者的機(jī)械通氣護(hù)理工作。