李琳琳 楊清成 張建剛 郭艷平 李佳佳 王 禹

安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000

腦梗死是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，具有很高的神經(jīng)功能障礙和死亡負(fù)擔(dān)[1]。急性缺血性腦梗死約占全部腦卒中的80%[2]，動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓及機(jī)械取栓等是常用的治療措施[3]，可以盡早把阻塞的血管開通，使缺血半暗帶被挽救[4]。本文分析機(jī)械取栓、靜脈溶栓及保守治療急性腦梗死的臨床效果、安全性及預(yù)后。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選擇2016-06—2018-03安陽(yáng)市人民醫(yī)院治療的急性腦梗死的101例患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為A組(機(jī)械取栓組，35例)、B組(靜脈溶栓組，34例)和C組(保守組，32例)。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病時(shí)間6 h內(nèi)；(3)符合急性腦梗死影像學(xué)改變，且無(wú)早期大面積腦梗死的影像學(xué)改變，且符合大動(dòng)脈閉塞型腦梗死；(4)顱腦CT排除腦內(nèi)出血；(5)急性缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀且持續(xù)超過(guò)1 h；(6)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分4～25分；(7)血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；(8)簽署知情同意書[5-6]。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有出血性腦血管病史，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有消化道或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；(2)6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)及椎管內(nèi)手術(shù)史；(3)身體有活動(dòng)性內(nèi)出血，急性出血傾向；(4)48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療，APTT超出正常范圍的上限；已口服抗凝藥者(INR>1.5或PT>15 s)；血小板計(jì)數(shù)<100×109個(gè)/L或其他情況；(5)血壓>180/100 mmHg，血糖<2.7 mmol/L；(6)有嚴(yán)重腦、心、肝、腎功能不全史；(7)妊娠；(8)不合作者[5-6]。

1．4方法

1．4．1 保守治療組：內(nèi)科常規(guī)治療，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂治療，依據(jù)病情調(diào)整治療方案。

1．4．2 靜脈溶栓組：給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等內(nèi)科常規(guī)治療，溶栓24 h后開始使用抗血小板藥物。尿激酶溶栓治療：依照2萬(wàn)U/kg的標(biāo)準(zhǔn)用藥，藥量不超過(guò)150萬(wàn)U，配伍100 mL0.9%氯化鈉注射液，30 min內(nèi)靜脈泵入。阿替普酶溶栓治療：依照0.9 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)用藥，用藥1 min內(nèi)使用10%藥物靜脈推注，剩余90%配伍100 mL0.9%氯化鈉注射液1 h內(nèi)靜脈泵入。

1．4．3 機(jī)械取栓組：給予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)生命體征及護(hù)理，給予全身麻醉，取右側(cè)腹股溝韌帶股動(dòng)脈處穿刺，置入6F或8F動(dòng)脈鞘，然后使用0.035"導(dǎo)絲導(dǎo)引將5F豬尾巴導(dǎo)管送至主動(dòng)脈做主動(dòng)脈弓造影，后在造影下將5F單彎導(dǎo)管送至病變部位，置入Solitaire支架，配合50 mL注射器負(fù)壓抽吸，取出血栓，回收支架，復(fù)查造影見閉塞血管血流恢復(fù)，顯示機(jī)械取栓成功后，待肝素代謝后拔除動(dòng)脈鞘，局部壓迫止血、加壓包扎。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，術(shù)后給予抗血小板藥物治療。

1．5觀察指標(biāo)使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，比較各組治療前、治療后即刻、治療后 24 h、治療后1周、治療后 2周的NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。比較各組治療1周后顱內(nèi)出血率、消化道出血率及1個(gè)月后的病死率。使用90 d改良Rankin 量表(mRS)評(píng)分[7]比較各組治療后90d的預(yù)后情況，mRS≤2分代表臨床預(yù)后良好。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of three groups of clinical data

2 結(jié)果

3組治療前NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。治療后1周、2周，3組NIHSS評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。與C組比較，A、B組治療后2周NIHSS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，A組治療后2周NIHSS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

治療1周后，3組顱內(nèi)出血及消化道出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，3組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，3組mRS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。A組治療3個(gè)月后mRS≤2分者明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為χ2=6.52、8.34，P<0.05)；B、C組治療3個(gè)月后mRS≤2分者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16，P>0.05)。見表4。

3 討論

急性腦梗死是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，為社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。盡早開通被阻塞的血管[8-10]，挽救缺血半暗帶是提高患者生存率及改善預(yù)后的重要措施[11-15]。目前靜脈溶栓被認(rèn)為是最有效的早期血管再通的治療措施[16-20]，但靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗[21-25]。隨著治療技術(shù)的不斷提高，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明顯的獲益[26-28]，可盡早開通閉塞的血管[29-31]。

機(jī)械取栓治療ACI具有時(shí)間窗較長(zhǎng)、血管開通率高等優(yōu)勢(shì)[20-21，32-35]。2015年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了5項(xiàng)研究結(jié)論均為陽(yáng)性的文章[1，7，22-24]，顯示缺血性腦卒中血管內(nèi)治療優(yōu)于靜脈溶栓治療。2018年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南也指出，機(jī)械取栓具有血管再通快，出血轉(zhuǎn)化率低及介入時(shí)間窗可延長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。機(jī)械取栓相比于靜脈溶栓或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療具有更好的神經(jīng)功能預(yù)后[21，25，36-40]，推薦為一線治療方法[10，41-42]。

表2 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores before and after treatment in 3 groups

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

表3 3組治療后出血、死亡情況及mRS評(píng)分比較[n(%)]Table 3 Comparison of bleeding，death and mRS scores after treatment in 3 groups [n(%)]

表4 3組臨床預(yù)后比較Table 4 Comparison of clinical prognosis of 3 groups

靜脈溶栓是目前恢復(fù)腦血流的最主要的措施之一，藥物包括重組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶等[2]。靜脈溶栓治療具有簡(jiǎn)單、快速、費(fèi)用相對(duì)較低、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)[26]。2008年，歐洲協(xié)作組急性腦卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)結(jié)果顯示，靜脈溶栓(3～4.5 h)治療急性缺血性腦卒中是安全有效的[27-28]。但靜脈溶栓出血率較高且血管再通率較低[10]，時(shí)間窗相對(duì)嚴(yán)格[7]等缺點(diǎn)，使其在臨床的應(yīng)用受限。

本研究顯示，機(jī)械取栓90 d的良好預(yù)后率為57.4%，提示Solitaire支架取栓能提高大動(dòng)脈卒中的預(yù)后[29]，但低于SWIFT PRIME試驗(yàn)研究結(jié)果(60.2%)與EXTEND-IA試驗(yàn)研究結(jié)果(71%)，高于ESCAPE試驗(yàn)結(jié)果(53.0%)[2]，這可能與本研究血管內(nèi)治療技術(shù)不成熟及樣本量較少有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死6h內(nèi)機(jī)械取栓具有較高的血管開通率及良好的臨床預(yù)后。靜脈溶栓90 d的良好預(yù)后率為44.1%，2組90 d預(yù)后率均高于保守治療組，說(shuō)明靜脈溶栓治療大動(dòng)脈急性腦卒中具有一定的臨床效果，高于普通內(nèi)科治療，但低于機(jī)械取栓組[30-31]。無(wú)機(jī)械取栓血管內(nèi)治療條件的醫(yī)院可選擇積極的靜脈溶栓治療，降低致殘率及病死率。本研究機(jī)械取栓患者的病死率為14.3%，靜脈溶栓組為8.8%，保守組為9.4%，這可能與機(jī)械取栓患者臨床癥狀較重及并發(fā)癥較多有關(guān)，但3組病死率、顱內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，機(jī)械取栓及靜脈溶栓治療急性腦梗死是安全有效的。

機(jī)械取栓與靜脈溶栓均可降低患者治療后的NIHSS評(píng)分，并增加90d良好功能預(yù)后，但機(jī)械取栓組優(yōu)于靜脈溶栓組。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者應(yīng)優(yōu)先選擇機(jī)械取栓治療。本研究存在一定的不足之處，如樣本量偏少，存在一定的選擇偏倚；觀察指標(biāo)較少，可能存在信息偏倚，尚需要多中心參與、樣本量較大的研究進(jìn)行更深入的探索。