馬軍朋，盧 偉*，陳軍麗，朱曉博

（1.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)航天員科研訓(xùn)練中心航天營(yíng)養(yǎng)與食品工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100094；3.解放軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院體檢中心，河北張家口 075000）

0 引言

肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，對(duì)肝癌患者的早期診斷一直是臨床影像的關(guān)注重點(diǎn)[1]。微小肝癌指瘤體直徑≤1 cm的原發(fā)性肝癌，是臨床早期診斷、早期治療肝癌的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[2]。隨著超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌早期診斷準(zhǔn)確率顯著提高，但對(duì)于微小肝癌的診斷仍存在較大困難，對(duì)肝癌患者的治療及預(yù)后極為不利[3]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）時(shí)間分辨力及空間分辨力極高，將導(dǎo)管直接插入目標(biāo)動(dòng)脈內(nèi)造影顯像，獲得血流灌注參數(shù)不受全身血流動(dòng)力學(xué)影響，利用造影不同時(shí)期血流灌注參數(shù)的變化情況，測(cè)定、分析肝內(nèi)病灶的血運(yùn)情況，在微小癌病灶檢出、診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)肝動(dòng)脈DSA與超聲檢查對(duì)微小肝癌的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析與討論，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年2月在我院病理確診為微小肝癌的54例患者，其中男33例、女21例，平均年齡為（46.3±3.7）歲，年齡、性別等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；臨床診斷肝炎后肝硬化52例，酒精性肝硬化2例；甲胎蛋白（AFP）陰性46例，陽(yáng)性8例；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)40例，B級(jí)10例，C級(jí)4例。54例患者經(jīng)病理學(xué)確診微小肝癌病灶共102個(gè)，其中左葉38個(gè)，右葉64個(gè)；單個(gè)病灶18例，2個(gè)病灶26例，3個(gè)及以上病灶10例。54例患者均行超聲及DSA檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：高度懷疑微小肝癌患者，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡病質(zhì)或有嚴(yán)重心血管、腎臟、肝臟等疾病無(wú)法耐受DSA檢查患者；肺基礎(chǔ)功能差，強(qiáng)迫體位患者；碘對(duì)比劑過(guò)敏患者；精神疾病患者及對(duì)檢查存在排斥現(xiàn)象的患者。

1.3 檢查方法

超聲檢查方法：使用GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz。檢查前空腹4 h，取仰臥位或左側(cè)臥位行肝臟超聲檢查。

DSA檢查方法：使用Philips ALLUAR FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)，對(duì)患者行肝動(dòng)脈DSA檢查，對(duì)比劑使用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的碘佛醇注射液（320mgI/ml）。術(shù)前4h禁食并進(jìn)行腹部呼吸配合訓(xùn)練，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)或運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)造成的偽影，行后前位或右前斜位30°投照造影。采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入5Fr導(dǎo)管鞘，隨后經(jīng)導(dǎo)管鞘導(dǎo)入5Fr的RH導(dǎo)管，行肝動(dòng)脈造影，碘佛醇注射速率4ml/s，總量20ml。以3.1幀/s速度獲取圖像，10s后取像速度1幀/s，取像總時(shí)間不少于15s。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄超聲、DSA檢查時(shí)符合微小肝癌診斷的結(jié)節(jié)數(shù)目及其在肝內(nèi)分布情況，觀察DSA檢查不同時(shí)期微小肝癌灶的血流灌注變化情況。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：癌結(jié)節(jié)邊界清楚，呈小圓形或橢圓形，等低回聲，邊緣呈聲暈圈，后方有回聲增強(qiáng)效應(yīng)，隨瘤體體積增大，可為等回聲與混合回聲；病灶內(nèi)、外端靜脈有血流和血運(yùn)特征，血供呈非均勻性分布，走行扭曲，表現(xiàn)為動(dòng)脈性搏動(dòng)頻譜[4]。

DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：微小肝癌結(jié)節(jié)動(dòng)脈期腫瘤區(qū)可見(jiàn)肝動(dòng)脈管腔不規(guī)則、粗細(xì)不等、走行異常的紊亂畸形血管，病灶呈結(jié)節(jié)狀濃染灶；持續(xù)增強(qiáng)過(guò)程時(shí)間少于15 s，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)[5]，實(shí)質(zhì)期及靜脈期病灶染色變淡，與周圍非灶區(qū)域相比，微小肝癌灶等于甚至低于周圍非灶區(qū)域染色。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。2種檢查方式對(duì)微小肝癌的檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與DSA檢查對(duì)微小肝癌病灶檢出率對(duì)比結(jié)果

54例微小肝癌患者的102個(gè)癌灶中，超聲檢查顯示肝內(nèi)邊界清楚的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，呈等回聲或混合回聲，周圍可見(jiàn)稍低聲暈圈，后方回聲增強(qiáng)，如圖1所示，共檢出此類表現(xiàn)微小肝癌灶61個(gè)，檢出率59.80%；DSA檢查顯示動(dòng)脈期肝動(dòng)脈分支異常紊亂血管影，病灶呈結(jié)節(jié)狀濃染，如圖2所示，共檢出此類表現(xiàn)微小肝癌灶79個(gè)，檢出率77.45%。使用DSA診斷的患者檢出率明顯高于使用B超診斷的檢出率（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

圖1 微小肝癌超聲檢查圖像

圖2 微小肝癌DSA檢查圖像

表1 超聲和DSA檢查對(duì)微小肝癌病灶檢出率對(duì)比結(jié)果

2.2 DSA檢查不同時(shí)期患者的血流灌注參數(shù)變化

DSA檢查時(shí)微小肝癌灶在開(kāi)始增強(qiáng)、增強(qiáng)峰值、持續(xù)增強(qiáng)時(shí)期的血流灌注參數(shù)分別增加（12.88±1.27）、（25.04±2.31）、（50.96±6.65）dB，峰值強(qiáng)度為（32.53±2.87）dB，達(dá)峰時(shí)間為（12.04±1.53）s。

3 討論

肝癌首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為右上腹痛，但早期的不適感、輕微疼痛常會(huì)被忽視。目前，臨床上對(duì)肝硬化或乙型肝炎是否并發(fā)肝癌主要通過(guò)超聲進(jìn)行檢查和診斷[6]。隨著超聲檢查的普及和成像分辨力的提高，其對(duì)微小肝癌的診斷價(jià)值不斷提高[7]。超聲檢查是理想的非侵入性定位方法，可測(cè)出門靜脈有無(wú)癌栓，從而指導(dǎo)治療方法的選擇，較CT診斷經(jīng)濟(jì)并可避免放射性照射，且可多次重復(fù)檢查[8]。因超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)傷、實(shí)時(shí)直觀、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，更易于臨床醫(yī)生及大多數(shù)患者接受[9]。超聲檢查雖不是診斷肝癌的唯一檢查方法，卻是臨床最常用、也是性價(jià)比最高的方法。

但研究表明，在我國(guó)，原發(fā)性肝癌常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，雖然超聲的診斷對(duì)微小肝癌的檢出率有了提高，但對(duì)其定性診斷率仍較低[10]。由于肝硬化結(jié)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性，其與微小肝癌在超聲圖像下較難區(qū)分，易將微小肝癌判定為肝硬化結(jié)節(jié)[11-12]，造成微小肝癌漏診，從而延誤治療。超聲造影雖然可以大幅提高微小肝癌的檢出率，但超聲影像是由回波信號(hào)被接收處理后形成的圖像，分辨力和穿透力與DSA檢查相比存在一定差距。

DSA檢查能清晰地顯示出肝動(dòng)脈及其附近血管的血流情況，檢測(cè)出0.2～0.5 cm的微小肝病灶，并能在檢查的同時(shí)直接進(jìn)行治療。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，54例微小肝癌患者中102個(gè)病灶應(yīng)用超聲檢查的檢出率為59.80%，應(yīng)用DSA檢查的檢出率為77.45%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明DSA檢查在肝癌微小病變中的診斷優(yōu)勢(shì)更明顯。另外，DSA檢查增強(qiáng)時(shí)微小肝癌灶達(dá)峰時(shí)間為（12.04±1.53）s，小于15 s，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，與既往研究結(jié)果一致[10]，此造影特點(diǎn)可用于微小肝癌與其他病變的鑒別。

雖有文獻(xiàn)報(bào)道DSA檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌小子灶的診斷靈敏度高于超聲[13]，但由于DSA檢查屬于有創(chuàng)性檢查，因此尚未將其作為肝癌的主要診斷手段[14-15]。但是鑒于DSA檢查在微小肝癌灶定性診斷及血流灌注測(cè)定方面的優(yōu)勢(shì)，可將其作為慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)以及單純AFP升高等高危人群的一種檢查方法，以提高微小肝癌的檢出率，為患者贏得寶貴的治療時(shí)間。