楊 波，趙振國，文 峰，莊君龍

（1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院放射科，上海 201299；2.南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科，南京 210008）

0 引言

腎細胞癌又稱腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床上原發(fā)性惡性腫瘤中80%為腎癌，其中以透明細胞癌、嫌色細胞癌最常見，任何年齡階段均可發(fā)病，以50～70歲為發(fā)病年齡高峰，且以男性患者多見，而不同分期、分型的腎癌具有不同的生物學行為和預后，因此明確腎癌分期及分型對確定治療方式以及判斷預后極為重要[1]。腎癌發(fā)病早期一般無明顯臨床癥狀，后期其臨床表現(xiàn)主要為血尿、腰痛、腫塊三聯(lián)征，當患者出現(xiàn)三聯(lián)征時，預示病情已到晚期，預后差。因此，早期診斷和治療對提高腎癌患者臨床療效以及生存質(zhì)量意義重大。近年來，多排螺旋CT技術的發(fā)展，使早期腎癌檢出率明顯提高，其方便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點被多數(shù)患者接受和認可，并在腎癌臨床診斷中應用越來越廣泛，為術前判斷腎癌分期及分型提供了可靠依據(jù)。因此，此次研究主要是探討64排螺旋CT多期掃描技術在不同分期、分型腎癌診斷中的臨床應用價值，為臨床早期診斷和治療腎癌、判斷其預后提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2016年5月至2017年9月收治的腎癌患者84例，其中男58例、女26例，年齡26～72 歲，平均年齡（48.3±4.9）歲，病程 1～5.5 a，平均病程（1.3±0.6）a。臨床表現(xiàn)：腰痛 15例，血尿 25例，腰痛合并血尿32例，包塊9例，無癥狀者3例（體檢時發(fā)現(xiàn)）。納入標準：術前均行64排螺旋CT平掃及多期增強掃描；所有病例均經(jīng)外科手術病理證實為腎癌。排除標準：有心、肝、腎等重要器官功能障礙；合并有其他腫瘤；入院前有抗癌治療病史。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描機進行腎區(qū)掃描。所有患者檢查前8 h禁食、禁飲，檢查前30 min指導患者口服2%泛影葡胺對比劑800 ml，使胃腸道充盈。先行CT平掃，層厚1～2 mm，間隔5～10 mm，螺距0.5～1。后注射對比劑行多期增強掃描，經(jīng)患者肘靜脈高壓注射對比劑碘海醇（300 mgI/ml）80～100 ml，推注速率 2.5～3.0 ml/s。對比劑注射后進行延遲掃描，皮質(zhì)期掃描時間20～25 s、實質(zhì)期掃描時間50～70 s、腎盂期掃描時間3～5 s。在靜息狀態(tài)下屏氣完成檢查，且掃描結束后把所有圖像資料進行薄層組建、三維重建，并對窗寬、窗位適時進行調(diào)整，對患者病灶細節(jié)進行仔細觀察。

1.3 診斷標準

腎癌分期參照美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的腎癌 TNM分期標準[2]：（1）T1 期：腫瘤最大徑≤7 cm，限制在腎內(nèi)；（2）T2 期：腫瘤最大徑＞7 cm，限制在腎內(nèi)；（3）T3 期：腫瘤侵及大血管、腎上腺和腎周圍組織，但未超過腎周圍筋膜；（4）T4期：腫瘤浸透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側腎上腺。腎癌分型參照2005年中華醫(yī)學會泌尿外科學會制定的腎癌分型標準[3]：（1）透明細胞癌：平掃CT值40 HU以下，動脈期CT值90 HU及以上，呈不均勻強化；（2）乳頭細胞癌：平掃CT值40 HU及以上，動脈期CT值90 HU以下，呈不均勻強化；（3）嫌色細胞癌：平掃CT值40 HU以下，動脈期CT值90 HU以下，呈均勻強化。根據(jù)Philips Brilliance 64排螺旋CT術前結果進行分期，并將手術后病理結果進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料采用t檢驗，用xˉ±s表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以例數(shù)和百分比（%）表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Kappa一致性檢驗，檢驗水準α=0.05，其中，0＜Kappa≤0.40 為一致性差，0.40＜Kappa＜0.75 為一致性一般，Kappa≥0.75為一致性極好。

2 結果

2.1 腫瘤位置、形態(tài)及大小

84例腎癌患者經(jīng)CT平掃顯示腫瘤位置差異，其中位于右腎43例、左腎41例。腫瘤形態(tài)為圓形、類圓形以及不規(guī)則形，其中圓形或類圓形45例，彌漫生長2例，分葉狀35例，囊腫樣2例。腫瘤直徑為1.4～12.6 cm，平均直徑6.84 cm，其中腫瘤直徑≤7 cm者26例，7 cm＜腫瘤直徑<10 cm者50例，腫瘤直徑≥10 cm者8例。

2.2 腫瘤分期

64排螺旋CT與手術病理分期情況比較，詳見表1。術前64排螺旋CT分期：T1期22例、T2期23例、T3期20例、T4期19例；病理分期：T1期22例、T2期24例、T3期19例、T4期19例。診斷一致性檢查結果Kappa=0.809，P=0.000，2種方法在分期上具有較高一致性。

表1 64排螺旋CT分期與手術病理分期對照 例

2.3 腫瘤分型

64排螺旋CT與手術病理分型情況比較，詳見表2。64排螺旋CT分型：透明細胞癌33例、乳頭細胞癌28例、嫌色細胞癌23例；病理分型：透明細胞癌36例、乳頭細胞癌24例、嫌色細胞癌24例。診斷一致性檢查結果Kappa=0.819，P=0.000，2種方法在分型上具有較高一致性。

表2 64排螺旋CT分型與手術病理分型對照 例

2.4 不同亞型腎癌患者各期CT值

乳頭細胞癌CT圖像如圖1所示，透明細胞癌CT圖像如圖2所示，嫌色細胞癌CT圖像如圖3所示。乳頭細胞癌平掃期CT值明顯高于透明細胞癌與嫌色細胞癌（P<0.05），透明細胞癌增強掃描各期CT值均明顯高于其他2種亞型（P<0.05），詳見表3。

圖1 乳頭細胞癌CT圖像

圖2 透明細胞癌CT圖像

圖3 嫌色細胞癌CT圖像

表3 不同亞型腎癌患者各期CT值比較（）HU

表3 不同亞型腎癌患者各期CT值比較（）HU

注：*表示與其他亞型比較，P＜0.05

腎癌分型 例數(shù) 平掃期 動脈期 實質(zhì)期 排泄期透明細胞癌 3 6 3 6.7 4±5.9 8 1 1 0.7 4±2 4.6 3*9 1.3 0±1 5.8 3*7 6.3 6±1 3.2 4*乳頭細胞癌 2 4 4 2.9 1±8.6 4* 8 3.6 2±1 7.4 5 7 3.0 2±1 1.6 0 6 2.4 5±1 1.2 4嫌色細胞癌 2 4 3 6.6 3±5.4 2 8 0.2 4±1 3.4 6 6 8.7 3±9.7 2 6 1.7 3±9.7 6

3 討論

腎癌是起源于近曲小管的上皮細胞癌，其占成人腎惡性腫瘤的85%～90%，占所有惡性腫瘤的1%～2%[4]。導致腎癌發(fā)病的主要因素包括高血壓、肥胖、遺傳、吸煙、抗高血壓治療等。早期診斷腎癌是當前的研究重點，而腎癌早期臨床癥狀較為隱匿，而當出現(xiàn)癥狀時，預示其病情極為嚴重，因此早期診斷腎癌對提高腎癌患者臨床療效以及生存率極為重要，其中確定腎癌分期與分型對選擇手術方式、指導治療以及判斷預后尤其關鍵。目前，影像學檢查是腎癌診斷的主要依據(jù)[5]。隨著近年來影像學技術的不斷發(fā)展，具有相對局限性的靜脈腎盂造影以及B超檢查逐漸被螺旋CT增強掃描技術所取代[6]，螺旋CT特別是其增強掃描技術被公認為是診斷腎癌最理想的影像工具[7-8]。與其他影像學檢查相比，螺旋CT增強掃描具有無創(chuàng)性、圖像分辨力高、便于識別等優(yōu)點，便于后期處理，且處理效果優(yōu)良，為判斷腎癌不同分期和分型提供了重要依據(jù)。

本研究中84例腎癌患者經(jīng)64排螺旋CT檢查均確定了腫瘤位置，并且通過增強掃描確定了腫瘤邊界，同時對腫瘤形態(tài)進行了辨別。經(jīng)過手術病理證實，64排螺旋CT判斷腫瘤所在部位、腫瘤直徑以及形態(tài)與手術病理結果基本相同。因此，螺旋CT在判斷腫瘤位置、大小及形態(tài)上結果具有可靠性。此外，64排螺旋CT增強掃描不僅可全面顯示腎癌腫瘤病灶部位、大小和形態(tài)等基本信息，還對腎癌臨床分期及分型提供了重要依據(jù)。在腎癌分期中，64 排螺旋 CT 表現(xiàn)：（1）T1期：腫塊局限于腎包膜內(nèi)，腫瘤較大可突入腎周脂肪囊，若腫瘤表面光滑，仍應考慮局限在腎包膜內(nèi)。（2）T2期：腫瘤凸出，表面毛糙較顯著，腎筋膜不規(guī)則增厚，腎周脂肪密度增高，有邊界不清的軟組織影。（3）T3期：腫瘤與腎靜脈分界不清，腎門淋巴結增大，伴或不伴有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。（4）T4期：遠處轉(zhuǎn)移或侵犯臨近臟器。其中腎癌對腎間隙侵犯CT征象是腎癌分期的重要依據(jù)。結合本實驗研究結果，螺旋CT與病理結果一致性極高，具有統(tǒng)計學意義，其在腎癌分期診斷中有較大價值，其判斷結果可靠。在腎癌分型中，64排螺旋CT主要表現(xiàn)：透明細胞癌有小泡狀結構、增強掃描一般呈明顯強化；乳頭細胞癌其惡性程度較低，多有出血、壞死等，大部分呈乳頭狀結構，質(zhì)地多不均勻，強化程度低；嫌色細胞癌惡性程度低，不易發(fā)生出血、壞死，質(zhì)地均勻，增強掃描呈均勻或較均勻密度，各期掃描呈輕度強化。結合本組實驗結果，64排螺旋CT分型結果與病理結果一致性高，其在腎癌各亞型診斷上具有較大價值，為臨床判斷腎癌各亞型提供了可靠依據(jù)。綜上，64排螺旋CT增強掃描對腎癌分期與分型的結果與手術病理結果一致性高，在診斷腎癌分期、分型上具有較大價值。本研究對CT診斷結果與病理不符的原因進行分析，主要包括：癌腫明顯向外凸入腎周脂肪囊，但腎表面纖維包膜未破，特別是邊緣毛糙時容易誤診為T2期腫瘤；患者消瘦時，脂肪層菲薄，難以顯示腎周侵犯；CT檢查尚無法發(fā)現(xiàn)鏡下微小侵犯。

有學者研究表明，不同亞型腎癌CT表現(xiàn)、強化方式與病理類型密切相關，認為腎癌及其亞型的重要診斷手段為螺旋CT增強掃描技術[9-10]。腎癌分型表現(xiàn)各異，臨床主要以透明細胞癌、乳頭細胞癌和嫌色細胞癌為主，其中透明細胞癌主要呈不均勻強化，乳頭細胞癌主要呈混合強化，而嫌色細胞癌主要呈均勻強化[11]，與本研究結果一致。同時，不同亞型腎癌患者其平掃期與各增強期CT值有顯著性差異（P<0.05），動脈期CT值顯著上升，而實質(zhì)期與排泄期下降。此外，乳頭細胞癌平掃期CT值明顯高于透明細胞癌和嫌色細胞癌（P<0.05），這是由于此類細胞癌大多數(shù)存在出血、壞死等現(xiàn)象，瘤細胞胞質(zhì)染色呈多樣性。同時，透明細胞癌增強掃描各期CT值均明顯高于其他2種亞型（P<0.05），有學者研究表明這可能與血管及小泡狀結構為此類癌的主要部分有關[12-13]，因此在螺旋CT增強掃描時呈顯著強化。

綜上所述，Philips Brilliance 64排螺旋CT多期增強掃描在不同分期、分型腎癌診斷上具有重要價值，為臨床術前對不同分期及分型的腎癌患者診斷提供了可靠依據(jù)，從而為腎癌患者制訂治療方案以及評估其預后提供參考價值。